Wernickes encefalopati

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Akut, potentiellt reversibel neurologisk sjukdom orsakad av brist på Tiamin (vitamin B1).
• Klassiskt beskriven som en triad: Konfusion, Oftalmoplegi och Ataxi — men hela triaden finns hos endast ca 10–16 % av patienterna.
• Obehandlad övergår tillståndet i Korsakoffs syndrom, som är kroniskt och till stor del irreversibelt.

Etiologi

• Alkoholberoende — vanligaste orsaken i höginkomstländer, genom lågt intag, försämrad absorption och nedsatt hepatisk lagring och aktivering.
• Hyperemesis gravidarum — den viktigaste icke-alkoholrelaterade orsaken och en klassisk missad diagnos.
• Bariatrisk kirurgi, långvarig kräkning, Anorexia nervosa, svält, Malabsorption.
• Parenteral nutrition utan vitamintillsats, långvarig Dialys, cytostatikabehandling, Malignitet.
• Iatrogent utlöst när glukos ges före tiamin till en tiaminutarmad patient.

Patofysiologi

• Tiamin är kofaktor (som tiaminpyrofosfat) för Pyruvatdehydrogenas, Alfa-ketoglutaratdehydrogenas i Citronsyracykeln, grenad-kedje-ketosyradehydrogenas och Transketolas i Pentosfosfatvägen.
• Brist → blockerad oxidativ metabolism → cellulär energisvikt i områden med hög metabol omsättning och lågt tiaminlager.
• Följder: laktatackumulering och lokal acidos, försämrad funktion hos glutamattransportörer → excitotoxicitet, oxidativ stress och blod-hjärnbarriärskada.
• Selektiv skada i corpora mammillaria, mediala thalamus, periakveduktala grå substansen, tectum och cerebellär vermis — områden med hög tiaminomsättning.
• Kroppens tiaminlager räcker endast 2–3 veckor — därav den snabba debuten vid svält.

Symtom

• Konfusion — desorientering, ouppmärksamhet, apati; sällan agitation.
• Okulomotorisk påverkan — Nystagmus (oftast först), bilateral abducenspares, konjugerad blickpares, i uttalade fall komplett Oftalmoplegi.
• Ataxi — bredspårig gång, bålataxi, ofta utan uttalad extremitetsataxi.
• Andra fynd: Hypotermi, hypotension, takykardi, Perifer neuropati.
• Vid övergång till Korsakoffs syndrom: anterograd och retrograd amnesi med bevarat intellekt och konfabulation.

Diagnostik

• Klinisk diagnos — behandling får aldrig fördröjas i väntan på prover.
• Caine-kriterierna: minst två av (1) kostbrist, (2) okulomotoriska fynd, (3) cerebellär dysfunktion, (4) förändrat mentalt status eller lindrig minnesstörning.
• Magnetkameraundersökning: symmetrisk T2/FLAIR-signalökning i corpora mammillaria, mediala thalamus och periakveduktalt — hög specificitet (~93 %) men låg sensitivitet (~53 %).
• Tiamin i helblod eller erytrocyttransketolasaktivitet kan tas före behandling men svaret kommer för sent för att styra handläggningen.
• Kontrollera samtidigt Magnesium — magnesium är kofaktor för tiaminberoende enzymer och hypomagnesemi gör tiaminbehandlingen verkningslös.

Behandling

• Tiamin intravenöst i hög dos — vid manifest Wernicke ges 500 mg i.v. tre gånger dagligen i 2–3 dygn, därefter nedtrappning; profylaktiskt lägre doser till riskpatienter.
• Tiamin ska ges FÖRE glukos — glukosinfusion till en tiaminutarmad patient förbrukar det sista tiaminet i glykolysen och kan utlösa eller förvärra encefalopatin.
• Korrigera Hypomagnesemi och övriga elektrolytrubbningar; ge övriga B-vitaminer.
• Alkoholabstinensbehandling och långsiktig nutritionsuppföljning.
• Ögonmotoriken svarar inom timmar–dagar, ataxin inom veckor, men minnesstörningen förbättras endast delvis — ca 80 % av obehandlade utvecklar Korsakoff.

Klinisk pärla

Tiamin före glukos är en av de få verkligt livräddande enkelåtgärderna i akutsjukvården. Det gäller varje förvirrad, undernärd eller alkoholpåverkad patient — inte bara de med klassisk triad.

Tenta-fokus

Kunna: triaden (konfusion, oftalmoplegi, ataxi) men att den sällan är komplett; att corpora mammillaria är den klassiska lokalisationen; att Korsakoffs syndrom präglas av anterograd amnesi och konfabulation; och att Hyperemesis gravidarum är en icke-alkoholrelaterad orsak man inte får missa.

Kopplingar

• Tiamin — vitaminet vars brist orsakar sjukdomen
• Korsakoffs syndrom — det kroniska efterstadiet
• Alkoholberoende — vanligaste bakomliggande orsaken
• Pyruvatdehydrogenas — det centrala tiaminberoende enzymet
• Citronsyracykeln — den metabola väg som stannar av
• Beriberi — tiaminbristens perifera och kardiella manifestation
• Hyperemesis gravidarum — viktig icke-alkoholrelaterad orsak