Hepatisk encefalopati

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Ett neuropsykiatriskt syndrom vid Leversvikt eller portosystemisk shuntning, där tarmderiverade toxiner når hjärnan.
• Spänner från subklinisk kognitiv påverkan till djup koma.
• Är potentiellt reversibelt — vilket skiljer det från strukturell hjärnskada och gör snabbt handlagd utlösande faktor avgörande.

Etiologi och klassifikation

• Typ A: vid akut leversvikt (Acute liver failure) — ofta med Hjärnödem och intrakraniell tryckstegring, hög mortalitet.
• Typ B: vid portosystemisk Bypass utan intrinsisk leversjukdom.
• Typ C: vid Levercirros — den absolut vanligaste formen.
• Utlösande faktorer vid cirros: gastrointestinal blödning (proteinbelastning i tarmen), infektion (särskilt Spontan bakteriell peritonit), obstipation, dehydrering och elektrolytrubbning (ofta efter Diuretika), Hypokalemi, njursvikt, sedativa/opioider, portosystemisk shunt (TIPS), alkoholintag.

Patofysiologi

• Ammoniak bildas i tarmen av bakteriell ureasaktivitet och av glutaminmetabolism i enterocyter. Normalt omvandlas det i Levern till urea via ureacykeln.
• Vid nedsatt leverfunktion eller portosystemisk shunt passerar ammoniak till systemkretsloppet och över blod-hjärnbarriären.
• I hjärnan tar astrocyter upp ammoniak och omvandlar glutamat + NH3 till glutamin via glutaminsyntetas.
• Glutamin är osmotiskt aktivt → astrocytsvullnad (Alzheimer typ II-astrocyter) → Hjärnödem och nedsatt neurotransmission.
• Ytterligare mekanismer: ökad GABAerg tonus, systemisk inflammation och cytokiner, manganackumulering, oxidativ stress.
• Hypokalemi och alkalos ökar den renala ammoniakproduktionen och skiftar NH4+ till diffunderbar NH3 — därför förvärrar diuretikautlöst hypokalemi encefalopatin.

Symtom och gradering (West Haven)

• Minimal/covert: normal undersökning men nedsatt uppmärksamhet och psykomotorik — upptäcks bara med psykometriska tester. Kliniskt relevant för körförmåga.
• Grad I: omvänd dygnsrytm, eufori eller ångest, kort uppmärksamhetsspann.
• Grad II: letargi, desorientering i tid, uppenbar personlighetsförändring, Asterixis (flapping tremor).
• Grad III: somnolens men väckbar, uttalad förvirring, desorientering i rum.
• Grad IV: koma, ingen reaktion på smärta.
• Övriga fynd: foetor hepaticus (söt-unken andedräkt), hyperreflexi, positiv Babinski i djupa stadier.

Diagnostik

• Klinisk diagnos i kombination med känd leversjukdom och identifierad utlösande faktor.
• P-ammoniak stöder diagnosen men korrelerar dåligt med gradering — ett normalt värde talar emot, men ett förhöjt värde ska inte styra behandlingen ensamt.
• Uteslut alltid andra orsaker: Hypoglykemi, intrakraniell blödning (fallrisk och koagulopati!), Wernickes encefalopati, alkoholabstinens, elektrolytrubbning, uremi, sepsis, läkemedelsintoxikation.
• DT hjärna vid fokalneurologi, trauma eller utebliven förbättring.

Behandling

• Behandla den utlösande faktorn — det är den enskilt viktigaste åtgärden.
• Laktulos: icke-absorberbar disackarid som bryts ned av kolonbakterier till organiska syror. Sänker pH → NH3 protoneras till NH4+ som inte kan absorberas; ger dessutom laxerande effekt. Dosera till 2–3 lösa avföringar per dygn. Kan ges som lavemang vid koma.
• Rifaximin: icke-absorberbart antibiotikum som minskar ammoniakproducerande tarmflora; ges som tillägg för att förebygga recidiv.
• Nutrition: ingen proteinrestriktion — patienterna är katabola och proteinrestriktion förvärrar prognosen. Ge 1,2–1,5 g protein/kg/dygn, gärna vegetabiliskt protein och grenade aminosyror.
• Korrigera Hypokalemi, hypovolemi och alkalos.
• Överväg levertransplantationsbedömning; vid recidiverande encefalopati efter TIPS kan shuntreduktion behövas.

Klinisk pärla

Proteinrestriktion vid hepatisk encefalopati är en föråldrad och skadlig rekommendation — dessa patienter har sarkopeni och muskelmassan är en viktig extrahepatisk plats för ammoniakomhändertagande. Mer muskel = bättre ammoniakclearance.

Tenta-fokus

Ammoniaknivån korrelerar inte med graden av encefalopati — behandla patienten, inte labbvärdet. Asterixis är typiskt men ospecifikt (ses även vid uremi och koldioxidretention). Leta alltid efter utlösande faktor: blödning, infektion, obstipation, elektrolytrubbning, sedativa.

Kopplingar

• Levercirros — den vanligaste bakomliggande sjukdomen
• Ammoniak — den centrala toxiska metaboliten
• Laktulos — grundbehandling som surgör kolon
• Spontan bakteriell peritonit — klassisk utlösande faktor som alltid ska uteslutas
• PK-INR — mått på leversyntesfunktion och prognos vid samma grundsjukdom