Hjärnödem

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Patologisk ansamling av vätska i hjärnparenkymet
Huvudtyper	Vasogent, cytotoxiskt, interstitiellt (hydrocefalt), osmotiskt
Nyckelfynd	Huvudvärk, kräkning, sjunkande Medvetandegrad, papillödem
Farlig konsekvens	Förhöjt Intrakraniellt tryck → Herniering
Behandling	Huvudända 30°, hyperton NaCl/Mannitol, normoventilation, ev. Betametason vid tumör

Vad är det?

• Ökad vattenhalt i hjärnvävnaden som ökar hjärnvolymen.
• Skallen är ett slutet rum (~1400–1700 ml). Enligt Monro–Kellie-doktrinen är summan av hjärna + blod + Cerebrospinalvätska konstant — ökar en komponent måste en annan minska.
• Initialt kompenseras ödemet genom att CSF pressas till spinalrummet och venöst blod ut. När kompensationen är förbrukad stiger ICP brant (exponentiell tryck–volymkurva).
• Normalt ICP hos vuxen: 5–15 mmHg. Behandlingströskel vid neurointensivvård: > 20–22 mmHg.

Typer och mekanismer

Typ	Mekanism	Blod–hjärnbarriär	Typiskt vid	Svarar på steroider
Vasogent	Läckage av plasmaproteiner + vatten till extracellulärrummet	Trasig	Tumör, abscess, kontusion	Ja
Cytotoxiskt	Cellsvullnad pga ATP-brist och Na⁺/K⁺-ATPas-svikt	Intakt (initialt)	Ischemisk stroke, Hypoxi	Nej
Interstitiellt	Transependymalt CSF-läckage vid tryckstegring	Intakt	Hydrocefalus	Nej
Osmotiskt	Sänkt plasmaosmolalitet drar in vatten	Intakt	Snabb Hyponatremi, dialys	Nej

• Vasogent ödem följer vit substans (fingerlik utbredning), cytotoxiskt drabbar både grå och vit substans och suddar ut bark–märggränsen.

Patofysiologi vid stigande ICP

• Cerebralt perfusionstryck (CPP) = MAP − ICP. Målvärde 60–70 mmHg.
• Stigande ICP sänker CPP → ischemi → mer cytotoxiskt ödem → ytterligare ICP-stegring (ond cirkel).
• Cushings triad (sen och ominös): hypertoni, bradykardi, oregelbunden andning — tecken på hjärnstamskompression.

Herniering

• Uncal (transtentoriell): ipsilateral vidgad ljusstel pupill (n. III), kontralateral hemipares.
• Central: successivt sjunkande medvetande, Cheyne–Stokes.
• Tonsillär: nedpressning i foramen magnum → andningsstillestånd.
• Subfalcin: förskjutning under falx, kan komprimera a. cerebri anterior.

Diagnostik

• Datortomografi hjärna akut: utsuddade sulci, komprimerade ventriklar och basala cisterner, medellinjeöverskjutning.
• Magnetresonanstomografi med diffusion (DWI/ADC) skiljer cytotoxiskt (låg ADC) från vasogent (hög ADC) ödem.
• Invasiv ICP-mätning (intraparenkymatös eller ventrikulär kateter) vid svår Traumatisk hjärnskada med GCS ≤ 8.

Behandling

• Höjd huvudända 30°, neutralt huvudläge (fri venös avflöde), undvik feber och kramper.
• Hyperton NaCl 3 % eller Mannitol 0,25–1 g/kg som osmoterapi — kräver intakt blod–hjärnbarriär för effekt.
• Normoventilation, pCO₂ 4,5–5,0 kPa. Kortvarig hyperventilation endast som brygga vid akut herniering (vasokonstriktion sänker ICP men riskerar ischemi).
• Betametason/dexametason vid vasogent ödem kring tumör och abscess — ingen effekt vid stroke eller trauma.
• Kirurgi: ventrikeldränage, evakuering av hematom, dekompressiv kraniektomi.

Klinisk pärla

Steroider fungerar utmärkt vid tumörödem men är kontraindicerade vid traumatisk hjärnskada — CRASH-studien visade ökad mortalitet. Blanda inte ihop indikationerna.

Tenta-fokus

Kunna Monro–Kellie-doktrinen, formeln CPP = MAP − ICP och skillnaden vasogent (BBB trasig, steroidkänsligt) mot cytotoxiskt (BBB intakt, steroidokänsligt). Ensidig vidgad ljusstel pupill hos medvetandesänkt patient = uncal herniering tills motsatsen bevisats.

Kopplingar

• Intrakraniellt tryck — den centrala fysiologiska storheten
• Ischemisk stroke — malignt mediainfarktödem dag 2–5
• Traumatisk hjärnskada — vanligaste orsaken till akut ICP-stegring
• Hydrocefalus — ger interstitiellt ödem
• Hyponatremi — osmotiskt ödem vid för snabb korrigering
• Mannitol — osmotisk diuretikum vid ICP-kris