Hemostas och Farmakogenetik
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Det här kapitlet binder samman två frågor som vid första anblick verkar skilda men som möts hos varje patient som får blodförtunnande behandling: Hur hanterar kroppen ett läkemedel? och Hur håller blodet balansen mellan att rinna fritt och att levra sig? Den röda tråden går från den generella farmakokinetiken (ADME) och de genetiska skillnader som förklarar varför samma dos ger olika effekt hos olika individer, vidare genom blodets biokemi (osmos, hemomsättning, järn och vitaminer) och fram till hemostasen — det finstämda samspelet mellan trombocyter, koagulationsfaktorer och fibrinolys. Sist knyts trådarna ihop i farmakologin: trombocythämmare, antikoagulantia och fibrinolytika verkar alla på hemostasens delsteg, och deras effekt beror i sin tur på just de metabola och genetiska variationer som kapitlet inleds med.
Målsättning
- Beskriva olika administreringsvägar (Peroral administration, Intravenös administration) samt redogöra för absorption, distribution, metabolism och utsöndring av läkemedel.
- Redogöra för Fas I- och Fas II-metabolism, CYP450-polymorfism och begreppen Enzyminhibition och Enzyminduktion.
- Beskriva 0:e (Zero-order kinetics) och 1:a (First-order kinetics) ordningens kinetik samt begreppet clearance (Hög clearance vs Låg clearance).
- Redogöra för Läkemedelsbiverkningar (typ A/B) och lämpliga kunskapskällor (FASS, Janusinfo, Läkemedelsverket).
- Redogöra (substrat, produkter, enzymer, coenzymer, organ, subcellulär lokalisation, genetiska skillnader) för omvandlingen av Etanol till Acetyl-CoA.
- Beskriva begreppen Osmos, Osmotiskt tryck, Tonicitet och Kolloidosmotiskt tryck.
- Redogöra för nedbrytningen av hem, järnhomeostas samt förekomst av Vitamin B12 och Folsyra.
- Redogöra för orsaker till anemi och de vanligaste medfödda erytrocytdefekterna.
- Redogöra för primär och sekundär hemostas och dess reglering samt den biokemiska funktionen av vitamin K.
- Redogöra för vanliga medfödda och förvärvade hemostasrubbningar samt skilja mekanismerna bakom arteriell och venös trombos (Virchows triad).
- Redogöra för farmakologin bakom trombocythämmare, antikoagulantia (Warfarin, Heparin, DOAK) och fibrinolytika.
Farmakogenetik och läkemedelsbiverkningar
Läkemedelsbiverkningar är ett stort kliniskt problem: de står för 5–10 % av alla sjukhusinläggningar, och hos personer över 70 år stiger andelen till upp mot 20 %. Biverkningar delas traditionellt in i två typer.
- Typ A är relaterad till läkemedlets kända farmakologi. Den är vanlig, dosberoende och förutsägbar — som Bradykardi av Betablockerare eller Hypoglykemi av Insulin.
- Typ B utgörs av allergiska reaktioner och andra oförutsägbara, icke dosberoende reaktioner.
En stor del av variationen i läkemedelssvar förklaras av genetiska skillnader i de metaboliserande enzymen, framför allt CYP450-familjen. Polymorfismer delar in befolkningen i fyra metaboliserartyper.
| Metaboliserartyp | Genotyp | Konsekvens för normalt läkemedel |
|---|---|---|
| Poor metabolizer | 2 defekta gener | Ackumulering, ökad toxicitetsrisk |
| Intermediate metabolizer | 1 defekt gen | Något nedsatt metabolism |
| Extensive (normal) metabolizer | Normala gener | Förväntad effekt |
| Ultra-rapid metabolizer | Extra/överaktiva gener | För snabb nedbrytning → utebliven effekt |
Tenta-fokus
För prodrugs är effekten omvänd. En ultrarapid metaboliserare bryter inte ned utan aktiverar substansen snabbare och får därför mer effekt, medan en poor metabolizer riskerar utebliven effekt. Detta är centralt för t.ex. Klopidogrel, en prodrug som kräver CYP450-aktivering.
Tillförlitliga kunskapskällor är FASS (produktinformation för vårdpersonal), Janusinfo (oberoende information inklusive Kloka Listan) och Läkemedelsverket.
Farmakokinetik – ADME
Farmakokinetiken beskriver vad kroppen gör med läkemedlet och sammanfattas i fyra steg: Absorption, Distribution, Metabolism och Exkretion.
Absorption
Valet av administreringsväg styr hur snabbt och hur mycket som når blodet.
| Administreringsväg | Fördel | Nackdel |
|---|---|---|
| Peroral administration | Billig, enkel | Långsam effekt, first-pass-metabolism |
| Intravenös administration | Snabb effekt, ingen first-pass | Kräver sjukvård, ingen återvändo |
Över cellmembran transporteras läkemedel via Passiv diffusion (följer koncentrationsgradienten, ej mättningsbar), Facilitated diffusion (bärarprotein utan ATP) eller Aktiv transport (bärarprotein och ATP, mot gradienten) — de två sistnämnda är mättningsbara. Absorptionen påverkas av läkemedlets fettlöslighet och Jonisationsgrad: joniserade (laddade) molekyler är vattenlösliga och passerar membran dåligt. En svag syra som Acetylsalicylsyra är oladdad i sur miljö, medan en svag bas som Petidin är oladdad i basisk miljö. Ytterligare faktorer är blodflöde, absorptionsyta, ventrikeltömningstid, first-pass-metabolism och efflux-pumpar (P-glykoprotein) som pumpar tillbaka substansen ut ur cellen. Absorptionen kan medvetet förlängas genom föda (fördröjer tömningen), lokal Vasokonstriktion (t.ex. adrenalintillsats i lokalanestetika) eller depåberedning.
Distribution
Distributionen avgörs av blodflöde, membranpassage (fettlöslighet, Blod-hjärnbarriären), Proteinbindning och vävnadsbindning. Endast den fria, obundna fraktionen är farmakologiskt aktiv — läkemedel binder framför allt till Albumin, och två substanser kan konkurrera om samma bindningsplatser. Ett specialfall är Redistribution: effekten av t.ex. Tiopental avslutas inte genom eliminering utan genom att substansen omfördelas från hjärnan till fettväv.
Metabolism
Metabolismens mål är att göra lipofila läkemedel hydrofila så att de kan utsöndras. Den sker mest i levern, men även i tarmväggen, och delas i två faser:
| Fas | Reaktion | Enzym / exempel |
|---|---|---|
| Fas I | Oxidation, reduktion, hydrolys | CYP450 (~80 %), viktigast CYP3A4/5, CYP2D6, CYP2C9 |
| Fas II | Konjugation | UDP-Glukuronosyltransferas med Glukuronsyra |
Ett illustrativt exempel är Acetylsalicylsyra som i Fas I hydrolyseras till Salicylsyra och i Fas II kopplas till glukuronid. Metabolismen moduleras av Enzyminhibition (t.ex. grapefrukt) och Enzyminduktion, samt av ålder — hos nyfödda och äldre är metabolismen nedsatt, och t.ex. halveringstiden för Diazepam ökar närmast linjärt med åldern.
Exkretion
Utsöndringen sker via njurar (viktigast för vattenlösliga substanser), lever/galla (fettlösliga) samt i mindre grad via lungor, svett och bröstmjölk. Njuren använder tre processer:
- Glomerulär filtration – små molekyler filtreras fritt, men proteinbundet läkemedel kan inte passera.
- Aktiv tubulär sekretion – energikrävande transport av svaga syror och baser in i urinen.
- Passiv tubulär reabsorption – oladdat/fettlösligt läkemedel diffunderar tillbaka till blodet, medan joniserat “fångas” i urinen.
Detta är grunden för jonfångst (Ion trapping): en svag syra som Fenobarbital blir oladdad och reabsorberas i sur urin men joniseras och utsöndras i basisk urin, medan en svag bas som Amfetamin beter sig tvärtom.
Klinisk pärla
Vid intoxikation kan eliminationen påskyndas genom att manipulera urinens pH: alkalisera urinen vid förgiftning med en svag syra, surgör den vid en svag bas. Notera också att det lägre fetala pH:t kan orsaka Ion trapping av svaga baser hos fostret hos gravida, och att sjunkande GFR vid åldrande ökar risken för toxicitet.
Elimineringskinetik och clearance
De flesta läkemedel elimineras enligt First-order kinetics, där en konstant andel (%) elimineras per tidsenhet. När det eliminerande enzymet mättas övergår kinetiken till Zero-order kinetics, där en konstant mängd elimineras per tidsenhet — det klassiska exemplet är etanol. Clearance beskriver den plasmavolym som renas per tidsenhet: Hög clearance-läkemedel begränsas av leverns blodflöde, medan Låg clearance-läkemedel begränsas av enzymkapaciteten.
Alkoholmetabolism
Etanol är ett pedagogiskt modellsubstrat eftersom det illustrerar både mättnadskinetik, genetiska enzymvarianter och kliniska interaktioner. Cirka 95 % metaboliseras i levern och 5 % utsöndras oförändrat.
- Steg 1 (i cytosol): Etanol → Acetaldehyd via ADH (NAD⁺ → NADH). Genvarianten Arg47His, vanlig hos östasiater, ger snabbare ADH.
- Steg 2 (i mitokondrien): Acetaldehyd → Acetat via ALDH2. Varianten Glu487Lys ger inaktivt ALDH2 → acetaldehyd ansamlas → illamående, huvudvärk och rodnad (“flush”). Läkemedlet Antabus (Disulfiram) hämmar ALDH2 irreversibelt och används vid alkoholberoende för att framkalla samma obehag.
- Steg 3: Acetat + CoA + ATP → Acetyl-CoA, som går in i citronsyracykeln eller till fettsyrasyntes (kan ge Fettlever).
Vid sidan av huvudvägen finns MEOS (Microsomal Ethanol-Oxidizing System) med enzymet CYP2E1 och coenzymet NADPH i endoplasmatiska retiklet — detta system induceras av kroniskt högt intag och är en viktig källa till interaktioner. Katalas i peroxisomen spelar en mindre roll och finns även i hjärnan.
| Enzym | Coenzym | Organ / lokalisation | Roll |
|---|---|---|---|
| ADH | NAD⁺ | Lever, cytosol | Huvudväg etanol → acetaldehyd |
| ALDH2 | NAD⁺ | Lever, mitokondrie | Acetaldehyd → acetat |
| CYP2E1 (MEOS) | NADPH + O₂ | ER, induceras kroniskt | Bidväg, interaktioner |
| Katalas | H₂O₂ | Peroxisom, hjärnan | Mindre roll |
Blodalkoholkurva och interaktioner
Blodalkoholen följer en absorptionsfas, en distributionsfas och en linjär eliminationsfas. Eliminationen är linjär just för att ADH är mättat vid V_max — därav Zero-order kinetics — och ligger runt 0,1 g etanol/kg kroppsvikt/timme (~7 g/timme för en person på 70 kg).
Alkoholmetabolismens NADH-överskott och NAD⁺-brist får viktiga metabola följder. Det hämmar glukoneogenesen (reaktionerna laktat→pyruvat och malat→oxaloacetat drivs baklänges) och kan ge Hypoglykemi, särskilt vid låga glykogenförråd. Vid Paracetamol-intag metaboliserar en liten andel via CYP2E1 till toxiskt NAPQI — hos den kroniska alkoholkonsumenten (inducerat CYP2E1) bildas mer NAPQI, glutationreserverna töms och leverskada uppstår. Även toxiska alkoholer hanteras via ADH: Metanol ger formaldehyd/myrsyra (blindhet, Metabolisk acidos) och Etylenglykol ger oxalsyra (njursvikt via kristaller); behandlingen är Etanol (högre affinitet till ADH) eller ADH-hämmaren Fomepizol. Vid fetalt alkoholsyndrom konkurrerar etanol och Retinol om ADH, vilket hämmar bildningen av retinolsyra och stör celldifferentieringen i CNS.
Komplementärmedicin och läkemedelsrisker
Ungefär en tredjedel av läkemedlen i FASS har naturligt ursprung — Digoxin från fingerborgsblomma och Morfin från opievallmo är klassiska exempel. Naturliga preparat innehåller ofta flera aktiva substanser med lägre potens och selektivitet, och kvaliteten varierar med råvara och produktion. Evidens finns för Johannesört (mild–måttlig depression, men en potent enzyminducerare med många interaktioner), Hästkastanj (kronisk venös insufficiens), Probiotika (GI-besvär vid antibiotika) och Valeriana (sömnbesvär).
Läkemedelsanvändning medför risker både för individen — felmedicinering, fosterpåverkan (talidomidskandalen), bristande följsamhet och beroende — och för miljön, t.ex. antibiotikaresistens driven av Fluorokinoloner och Diklofenak som är toxiskt för vattenlevande djur.
Vätskebalans: osmos och tonicitet
Blodets och cellernas volym styrs av osmotiska krafter, vilket är en förutsättning för att förstå både hemolys och vätskebehandling.
- Osmos är nettoflödet av fritt vatten över ett semipermeabelt membran mot högre koncentration av lösta partiklar.
- Osmotiskt tryck (π) är det tryck som krävs för att stoppa detta flöde, proportionellt mot solutkoncentrationen.
- Kolloidosmotiskt tryck (onkotiskt tryck) orsakas av stora partiklar som Albumin och drar in vätska i kärlen.
Tonicitet beskriver hur en lösning påverkar cellvolymen: en isoton lösning lämnar cellen oförändrad, en hypoton får cellen att svälla (risk för hemolys och hjärnödem), och en hyperton får cellen att krympa (används kliniskt vid hjärnödem, t.ex. mannitol eller 3 % NaCl).
Hemsyntes och nedbrytning
Hemgruppen byggs upp från Glycin och Succinyl-CoA i en reaktion som katalyseras av det hastighetsbegränsande enzymet ALA-syntas. Isoformen ALAS1 (i levern) hämmas av hem genom negativ feedback, medan ALAS2 i benmärgens erytropoes regleras av järntillgången.
Vid nedbrytning omvandlas hem till Fe²⁺, CO och Biliverdin via Hemoxygenas, varefter Biliverdinreduktas bildar okonjugerat, fettlösligt Bilirubin. Detta transporteras bundet till Albumin till levern, konjugeras via UDP-Glukuronyltransferas till vattenlösligt konjugerat bilirubin, utsöndras i gallan och omvandlas av tarmbakterier till Stercobilin.
Porfyri är en autosomalt dominant sjukdom med partiell enzymdefekt i hemsyntesen. En tidig defekt ger neurologiska symtom och buksmärta utan ljuskänslighet, medan en sen defekt ger hudsymtom och ljuskänslighet (ackumulerade porfyriner bildar syreradikaler i solljus).
Järnhomeostas
Hemjärn (Fe²⁺) från animaliska källor absorberas till 10–20 %, medan Icke-hemjärn (Fe³⁺) från växter absorberas till 1–10 %. Vitamin C ökar absorptionen genom att reducera Fe³⁺ till Fe²⁺, medan fytater, tanninsyra och kalcium hämmar den. Systemiskt regleras järn av Hepcidin, som blockerar exportkanalen Ferroportin i enterocyter, hepatocyter och makrofager. Riskgrupper för Järnbrist är fertila kvinnor, gravida och personer med lågt energiintag eller vegansk kost. Vid Hemokromatos är hepcidinet lågt (ofta genetiskt) → okontrollerat järnupptag och järnöverskott.
Vitamin B12 och folsyra
Vitamin B12 finns endast i animaliska produkter och kräver Intrinsic Factor från parietalceller för absorption; leverreserverna räcker i 3–6 år. Brist ses hos veganer, vid atrofisk gastrit hos äldre, vid Crohns sjukdom och Celiaki, samt vid behandling med Protonpumpshämmare (minskad IF-produktion). Folsyra finns i gröna grönsaker, är känsligt för matlagning och har små reserver (3–6 månader); brist ses vid alkoholmissbruk, lågt grönsaksintag och graviditet. Bristerna ger båda makrocytär (megaloblastisk) anemi.
Primär hemostas
Hemostasen återställer ett skadat blodkärl och kan delas in i fyra delar: lokal Vasokonstriktion, primär (cellulär) hemostas, sekundär (humoral) hemostas och slutligen fibrinolys. Den primära hemostasen bildar snabbt — inom minuter — en trombocytpropp över skadan i tre steg.
- Adhesion: subendotelialt kollagen exponeras; vWF binder kollagenet och trombocyterna fäster via sin GP1b-receptor.
- Aktivering: de fästade trombocyterna ändrar form och frisätter Tromboxan A2 och ADP, som rekryterar och aktiverar fler trombocyter och gör att receptorn IIIa exponeras.
- Aggregation: Fibrinogen och vWF korsbinder GPIIb/IIIa-receptorer mellan trombocyter → en ännu instabil propp.
Definition
Hemostas är den fysiologiska process som stoppar blödning och återställer kärlintegriteten genom samspel mellan kärlvägg, trombocyter (primär hemostas) och koagulationsfaktorer (sekundär hemostas), balanserad av fibrinolys och kroppsegna antikoagulantia.
Sekundär hemostas – koagulationskaskaden
Trombocytproppen är för svag för att ensam stoppa en blödning och måste förstärkas med ett fibrinnät. Koagulationsfaktorerna aktiveras i en kaskad (aktiverad faktor markeras med “a”) längs tre sammanflätade vägar.
| Väg | Utlöses av | Faktorer |
|---|---|---|
| Intrinsic pathway | Exponerat kollagen (kontakt) | 12 → 11 → 9 → 8 |
| Extrinsic pathway | Tissue factor vid trauma | 7 → |
| Common pathway | Konvergenspunkt | 10 → 2 → 1 → 13 |
Den viktigaste initieringen är den extrinsiska: vid kärlskada exponeras Tissue factor (TF), faktor VIIa binder TF och aktiverar faktor X till Xa. Xa bildar tillsammans med Va komplexet Protrombinas, som klyver protrombin (II) till trombin (IIa). Trombinet klyver i sin tur Fibrinogen till Fibrin, som polymeriserar till ett nät och stabiliserar proppen. Faktor XII (Hageman-faktorn) i den intrinsiska vägen bidrar också till den inflammatoriska reaktionen.
Vitamin K
Vitamin K är kofaktor till enzymet Gamma-glutamyl-karboxylas, som karboxylerar glutaminsyra till gamma-karboxyglutaminsyra i koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X samt i Protein C och S. Karboxyleringen krävs för att faktorerna ska kunna binda Ca²⁺ och därmed aktiveras. Warfarin hämmar vitamin K-epoxidoreduktas, det enzym som återvinner vitamin K, och stryper därmed produktionen av funktionella K-vitaminberoende faktorer.
Tenta-fokus
Ett högt intag av K-vitaminrika grönsaker (t.ex. broccoli och spenat) minskar warfarins effekt. Detta är en klassisk och viktig födoämnesinteraktion vid antikoagulationsbehandling.
Fibrinolys och hemostasens reglering
För att proppen inte ska växa ohämmat och täppa till kärlet bryts fibrinnätet successivt ned under fibrinolysen. Friskt endotel frisätter Prostacyklin (hämmar trombocytaggregation) och t-PA, som aktiverar plasminogen till plasmin som löser upp fibrin. Koagulationen hålls också i schack av kroppsegna antikoagulantia: Antitrombin hämmar trombin (IIa) och Xa, medan de K-vitaminberoende Protein C och Protein S inaktiverar faktorerna VIIIa och Va.
Blödnings- och trombossjukdomar
En rubbad hemostas ger antingen blödningsbenägenhet eller trombosbenägenhet.
Blödningsrubbningar
Koagulationsdefekter kan vara förvärvade (vitamin K-brist, leversjukdom, autoimmunitet) eller medfödda. Hemofili A och B beror på brist på faktor VIII respektive IX, och von Willebrands sjukdom på vWF-brist — eftersom vWF stabiliserar faktor VIII ger vWF-brist även funktionell faktor VIII-brist.
Trombossjukdomar
Genetiska risker för trombos innefattar brist på Protein C, Protein S eller Antitrombin, samt Faktor V Leiden där faktor V blir resistent mot nedbrytning av protein C.
Definition
Virchows triad beskriver de tre kategorier av faktorer som predisponerar för trombos: endotelskada, hyperkoagulabilitet (förändrad blodsammansättning) och förändrat/stagnerande blodflöde (stas).
| Arteriell trombos (vit) | Venös trombos (röd) | |
|---|---|---|
| Flödessystem | Högflöde | Lågflöde |
| Utlösande | Plackruptur, endotelskada | Stas, hyperkoagulabilitet |
| Dominerande komponent | Trombocyter (primär hemostas) | Fibrin + RBC (sekundär hemostas) |
| Typisk klinik | Embolism → stroke vid Förmaksflimmer | DVT → Lungemboli |
Trombocythämmare, antikoagulantia och fibrinolytika
Trombocythämmare
Tre mekanismer angriper den primära hemostasen.
| Läkemedelsgrupp | Substanser | Mekanism | Notering |
|---|---|---|---|
| COX-1-hämmare | Acetylsalicylsyra | Irreversibel hämning av tromboxansyntes | Effekt hela trombocytens liv (7–10 dygn); lågdos = trombocythämning |
| P2Y12-hämmare (ADP) | Klopidogrel, Prasugrel, Tikagrelor | Blockerar ADP-receptorn | Klopidogrel/prasugrel = prodrugs, irreversibla; tikagrelor reversibel |
| GPIIb/IIIa-hämmare | Abciximab, Tirofiban | Blockerar aggregationsreceptorn | Potenta, ges IV vid PCI |
Antikoagulantia
Dessa angriper koagulationskaskaden (sekundär hemostas).
| Grupp | Substans | Mekanism | Monitorering | Antidot |
|---|---|---|---|---|
| Indirekta (antitrombinberoende) | Heparin | Förstärker Antitrombin mot IIa + Xa | APTT | Protaminsulfat |
| LMWH | Främst mot Xa | Förutsägbart, sällan | Protaminsulfat | |
| Fondaparinux | Enbart mot Xa | — | — | |
| Vitamin K-antagonist | Warfarin | Hämmar K-vitaminåtervinning (II, VII, IX, X) | PK(INR) | K-vitamin / protrombinkomplex |
| DOAK (direkt trombin) | Dabigatran | Direkt IIa-hämmare | Ej rutin | Idarucizumab |
| DOAK (direkt Xa) | Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban | Direkta Xa-hämmare | Ej rutin | Andexanet alfa |
Tenta-fokus
Fibrinolytika
Alteplas (t-PA) är en rekombinant vävnadsplasminogenaktivator som omvandlar plasminogen till plasmin och löser upp både arteriella och venösa tromber. Halveringstiden är kort (<10 min). Vid blödningskomplikation är antidoten Tranexamsyra, som binder och hämmar plasminogen.
Klinisk pärla
Behandlingen speglar trombens natur: arteriell trombos → dubbel trombocythämning (t.ex. Acetylsalicylsyra + Tikagrelor); venös trombos → LMWH följt av DOAK eller Warfarin; massiv, livshotande embolism → fibrinolytika. Tromboxan A2 (från trombocyter) driver trombos genom att stimulera aggregation och vasokonstriktion, medan endotelets Prostacyklin motverkar den.
Anemi och trombocytopeni
Anemi orsakas av blödning, hemolys eller nedsatt erytropoes (substratbrist, toxisk påverkan, immunologiska orsaker, benmärgsskada eller njursvikt). En praktisk indelning bygger på erytrocytstorleken (MCV).
| MCV-klass | Storlek | Typiska orsaker |
|---|---|---|
| Mikrocytär | < 80 fL | Järnbrist, Talassemi |
| Normocytär | 80–100 fL | Sekundär anemi, blödning, hemolys |
| Makrocytär | > 100 fL | Vitamin B12-/folatbrist, megaloblastisk |
Vanliga medfödda erytrocytdefekter: Ärftlig sfärocytos (defekt membranprotein → sfärocyter → extravaskulär hemolys i mjälten), Sicklecellanemi (HbS polymeriserar vid låg O₂ → vaso-ocklusiv kris) och Talassemi (minskad globinkedjeproduktion → ineffektiv erytropoes och target cells). EPO stiger kompensatoriskt vid talassemi men sjunker vid njursvikt.
Trombocytopeni
Trombocytopeni definieras som PLT < 150 × 10⁹/L och beror antingen på minskad produktion eller ökad destruktion/konsumtion.
- Minskad produktion: generell benmärgssvikt (Aplastisk anemi, megaloblastisk anemi, malignitet) eller selektiv (läkemedel, alkohol, virusinfektion).
- Immunologisk destruktion: ITP (autoantikroppar mot trombocyter) och HIT (antikroppar mot heparin/PF4).
- Icke-immunologisk konsumtion (mikroangiopatier): TTP/HUS (mikrotrombi; TTP orsakas av ADAMTS13-brist) och DIC (utbredd koagulationsaktivering).
Den klassiska triaden vid TTP/HUS är trombocytopeni, MAHA (mikroangiopatisk hemolytisk anemi med schistocyter) och organskada — njurpåverkan dominerar vid HUS och neurologiska symtom vid TTP.