Heparin

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1, MDBI

Vad är det?

Heparin är ett injicerbart antikoagulantium som förstärker kroppens egna antikoagulativa protein, antitrombin. Det finns som ofraktionerat heparin (IV) och lågmolekylärt heparin (LMWH, subkutant).

Varför är det viktigt / Mekanism

Heparin binder till Antitrombin och förändrar dess konformation, vilket ökar antitrombinets förmåga att hämma koagulationsfaktorerna IIa (trombin) och Xa kraftigt. Ofraktionerat heparin är en lång molekyl som binder både trombin och Xa lika effektivt, medan LMWH är kortare och främst hämmar faktor Xa. Fondaparinux, en ännu mindre syntetisk variant, hämmar uteslutande Xa.

Klinisk relevans & Diagnostik

Ofraktionerat heparin ges IV och har en oförutsägbar effekt (varierande proteinbindning) – det måste därför monitoreras med APTT. LMWH ges subkutant, har längre halveringstid och mer förutsägbar farmakokinetik, och kräver därför i regel ingen monitorering. Vid överdosering eller blödning ges protaminsulfat som antidot – det neutraliserar ofraktionerat heparin fullständigt men LMWH endast partiellt (eftersom protamin binder bäst till de längre molekylerna).

Tenta-fokus

HIT (Heparin-Inducerad Trombocytopeni): en allvarlig biverkan där antikroppar bildas mot komplexet heparin-trombocytfaktor 4 (PF4). Detta aktiverar trombocyter paradoxalt och orsakar trombos snarare än blödning, trots samtidig trombocytopeni.

Klinisk kemi

• APTT: monitoreringsanalysen för ofraktionerat heparin. APTT screenar samtliga koagulationsfaktorer utom faktor VII och XIII, och en enskild faktoraktivitet måste falla under ~30 % för att slå igenom på svaret. Terapeutiskt mål vid heparininfusion: förlängning till 2–3 gånger referensvärdet.
• Anti-FXa: kromogen metod som mäter den faktiska hämningen av faktor Xa. Detta är analysen för LMWH, som i normalfallet ges i standarddos utan laboratoriemonitorering och som inte förlänger APTT nämnvärt. Anti-FXa används vid njursvikt, extrem kroppsvikt, graviditet och hos barn.
• Antitrombin: analyseras med kromogen substratmetod där absorbansen är omvänt proportionell mot antitrombinaktiviteten. Heparin saknar egen effekt — det accelererar antitrombinets hämning av trombin och faktor Xa. Lågt antitrombin (hereditär brist, Nefrotiskt syndrom, Levercirros, DIC) ger därför heparinresistens.
• B-TPK: ska tas före behandlingsstart och följas dag 5–10, eftersom ett fall >50 % väcker misstanke om HIT.
• PK(INR): påverkas i regel inte av heparin i terapeutiska doser; Owren-metoden mäter faktor II, VII och X, referensområde <1,2 och terapeutiskt AVK-intervall 2,1–3,0. Relevant vid överlappande insättning av warfarin.
• Interferens: heparin, LMWH, warfarin och DOAK kan alla ge falskt positiv Lupus antikoagulans — utredning av antifosfolipidsyndrom bör därför inte göras under pågående antikoagulation.
• Preanalytiska felkällor: koagulationsprover tas i citratrör med 1 del trinatriumcitrat till 9 delar blod. Ett underfyllt rör ger falskt förlängd APTT och PK. Prov från en heparinspolad infart ger kraftigt förlängd APTT — ta alltid från annan sida. Plasma fryses vid −20 °C eller lägre om analysen fördröjs.

Tenta-fokus

Ofraktionerat heparin följs med APTT, lågmolekylärt heparin med anti-FXa. Ett normalt APTT utesluter alltså inte att patienten står på LMWH i full behandlingsdos.

Indikationer, verkningsmekanism & kontraindikationer

Aspekt	Innehåll
Indikationer	VTE-profylax/behandling, ACS, antikoagulation vid dialys/ECMO.
Verkningsmekanism	Potentierar antitrombin → hämmar trombin (IIa) och faktor Xa (ofraktionerat hämmar båda).
Kontraindikationer	Aktiv blödning, tidigare HIT, svår Trombocytopeni.
Försiktighet / biverkningar	Blödning (monitorera APTT), HIT typ II (immunmedierad → trombos!), osteoporos vid långtidsbruk; antidot protamin.

Kopplingar

Del: 03 Klinisk Kemi Avsnitt: 05 Koagulation och Hemostas

Relaterat: 01 Hemostas och Farmakogenetik, Antitrombin, Lågmolekylärt heparin, Fondaparinux, HIT, Warfarin, Protaminsulfat, DVT, Lungemboli, APTT, Anti-FXa, Citratrör, Lupus antikoagulans