alopeci

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Symtom — håravfall/hårförlust
Huvudindelning	Icke-ärrbildande (follikeln bevarad, reversibel) vs ärrbildande (follikeln förstörd, irreversibel)
Vanligaste formen	Androgen alopeci — ca 80 % av män och 50 % av kvinnor över livet
Nyckelundersökning	Håldragningstest (pull test), dermatoskopi, hårbottenbiopsi
Vanliga läkemedelsorsaker	Cytostatika, Heparin, Warfarin, retinoider, Betablockerare, Litium
Tidsfaktor	Telogen effluvium debuterar 2–4 månader efter utlösande händelse

Vad är det?

• Alopeci betecknar förlust av hår från hårbotten eller kroppen, oavsett mekanism.
• Den avgörande kliniska frågan är om follikelmynningarna är bevarade — i så fall kan håret återkomma; vid ärrbildande alopeci är follikeln ersatt av fibros och förlusten permanent.
• Alopeci är i sig ofarligt men har stor psykosocial påverkan och kan vara första tecknet på systemsjukdom.

Hårcykeln — grunden för all alopeciförståelse

• Anagen (växtfas) — 2–7 år, omfattar 85–90 % av hårstråna. Follikeln är metabolt högaktiv.
• Katagen (övergångsfas) — 2–3 veckor, ca 1 %.
• Telogen (vilofas) — ca 3 månader, 10–15 %. Håret lossnar i slutet av fasen.
• Normalt tappar man 50–100 hårstrån/dygn.
• Cytostatika och strålning skadar de snabbdelande anagenhåren direkt → anagen effluvium inom 1–3 veckor.
• Systemisk stress (feber, kirurgi, förlossning, viktnedgång) skiftar många folliklar prematurt till telogen → telogen effluvium som blir synligt först efter 2–4 månader.

Icke-ärrbildande former

Typ	Mönster	Nyckelfynd	Behandling
Androgen alopeci	Män: temporalt + vertex (Hamilton–Norwood). Kvinnor: breddad bena, framkant bevarad (Ludwig)	Miniatyriserade hår i dermatoskopi, DHT-driven	Minoxidil topikalt, Finasterid 1 mg (män)
Alopecia areata	Runda kala fläckar, plötslig debut	Utropstecken-hår, gropar i naglar, autoimmun (T-cellsmedierad, IFN-gamma/JAK1)	Intralesionell steroid, Baricitinib, Ritlecitinib
Telogen effluvium	Diffus förtunning i hela hårbotten	Positivt pull test, anamnes på utlösare 2–4 mån tidigare	Åtgärda orsaken — självläker
Anagen effluvium	Snabb, nästan total förlust	Cytostatika, strålning	Skalpkylning, återväxt efter avslutad kur
Traktionsalopeci	Frontal/temporal hårlinje	Hårda flätor, extensions	Ändra frisyr — blir ärrbildande om den fortgår
Trikotillomani	Oregelbundna fält, olika hårlängder	Impulskontrollstörning	KBT (habit reversal)
Tinea capitis	Fjällande, inflammerad fläck	Wood-lampa, mykologisk odling — barn	Systemisk Terbinafin/Griseofulvin

Ärrbildande (cikatriciell) alopeci

• Follikelmynningarna saknas — hårbotten ser slät och glansig ut.
• Lymfocytära former: Lichen planopilaris, frontal fibroserande alopeci (postmenopausala kvinnor, förlust även av ögonbryn), diskoid Lupus erythematosus, central centrifugal cikatriciell alopeci.
• Neutrofila former: folliculitis decalvans, dissekerande cellulit.
• Biopsi ska tas tidigt från aktiv kant — behandling kan bara stoppa progress, inte återställa förlorat hår.
• Behandling: potenta topikala/intralesionella steroider, Hydroxiklorokin, Doxycyklin, Isotretinoin, Finasterid (FFA).

Sekundära och systemiska orsaker

• Endokrint: Hypotyreos, Hypertyreos, PCOS (hyperandrogenism), postpartum, hypoparatyreoidism.
• Nutritionellt: Järnbrist (ferritin < 30 µg/L), zinkbrist, biotinbrist, proteinmalnutrition, snabb viktnedgång, obesitaskirurgi.
• Läkemedel: cytostatika, Heparin, Warfarin, retinoider (Isotretinoin, Acitretin), Litium, Valproat, Betablockerare, ACE-hämmare, Levodopa, Allopurinol, androgener, Interferoner, Kolkicin (anagen effluvium vid toxicitet).
• Autoimmunt/systemiskt: SLE, Sekundär syfilis (“moth-eaten” alopeci — klassiskt), HIV, Sarkoidos, amyloidos.
• Genetiskt: ektodermal dysplasi, Nethertons syndrom.

Utredning

• Anamnes: debut och tempo, mönster, klåda/smärta, hårvård, kost, viktförändring, läkemedel, hereditet, menstruationsanamnes och tecken på virilisering.
• Pull test: dra försiktigt i ca 60 hårstrån; > 6 lossnande hår är patologiskt och talar för aktivt effluvium.
• Dermatoskopi (trikoskopi): miniatyriserade hår och heterogen hårdiameter vid androgen alopeci; utropsteckenhår och gula punkter vid Alopecia areata; bortfall av follikelöppningar vid ärrbildande former.
• Labb: TSH, ferritin, Hb, ANA, zink, ev. testosteron/SHBG/DHEAS vid hirsutism eller oregelbunden mens, syfilisserologi vid misstänkt mönster.
• Biopsi (4 mm stans, ska omfatta subkutis, helst två stansar — en horisontell) vid ärrbildande alopeci eller diagnostisk osäkerhet.

Behandlingsprinciper

• Behandla alltid grundorsak och bristtillstånd först.
• Minoxidil — förlänger anagenfasen; topikalt 2–5 % eller lågdos peroralt (0,25–2,5 mg). Övergående ökad hårfällning första 4–8 veckorna är förväntad och ska förklaras för patienten. Effekt kräver 4–6 månader.
• Finasterid 1 mg — 5-alfa-reduktas-typ 2-hämmare, sänker skalp-DHT ca 60 %. Kontraindicerat hos fertila kvinnor (teratogent, feminisering av manligt foster). Biverkningar: nedsatt libido och erektil dysfunktion hos ca 2 %.
• Spironolakton 100–200 mg — antiandrogen, används vid kvinnlig androgen alopeci; kräver antikonception.
• JAK-hämmare (Baricitinib, ritlecitinib, deuruxolitinib) — godkända vid svår Alopecia areata; verkar via blockad av IFN-gamma-signalering genom JAK1.
• Hårtransplantation vid stabil androgen alopeci; peruk och kamouflagemedel som psykosocialt stöd.

Klinisk pärla

Fråga alltid vad som hände 3–4 månader före debuten vid diffus hårfällning. Förlossning, en kraftig infektion, kirurgi, en bantningskur eller ett nyinsatt läkemedel förklarar de flesta fall av telogen effluvium — och tillståndet läker spontant, vilket i sig är den viktigaste behandlingen: information.

Tenta-fokus

Den avgörande skiljelinjen är bevarade kontra försvunna follikelmynningar: bevarade = icke-ärrbildande och potentiellt reversibel; försvunna = ärrbildande, irreversibel och kräver snar biopsi samt anti-inflammatorisk behandling för att stoppa progress. Kom också ihåg det patognomona “moth-eaten”-mönstret vid Sekundär syfilis och att Alopecia areata ofta åtföljs av nagelgropar.

Kopplingar

• Alopecia areata — autoimmun fläckvis alopeci
• Androgen alopeci — vanligaste formen, DHT-medierad
• JAK1 — måltavla för nya alopeciläkemedel
• Hypotyreos — vanlig endokrin orsak
• Järnbrist — vanlig och lätt åtgärdad bidragande faktor
• Finasterid — 5-alfa-reduktashämmare