Terbinafin

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Ett Antimykotikum ur gruppen allylaminer, tillgängligt både peroralt (tabletter) och topikalt (kräm/gel).
• Förstahandsval vid Onykomykos och vid utbredda Dermatofytinfektioner.

Verkningsmekanism

• Hämmar Skvalenepoxidas (skvalenmonooxygenas) i svampens Ergosterolsyntes.
• Två effekter: (1) brist på Ergosterol → defekt cellmembran; (2) toxisk ackumulering av skvalen intracellulärt → direkt fungicid effekt på Dermatofyter.
• Skiljer sig från Azoler som hämmar längre ner i kedjan (lanosterol-14α-demetylas, CYP51) och oftast bara är fungistatiska mot dermatofyter.
• Skvalenepoxidas är svampspecifikt — förklarar den goda selektiviteten mot humana celler.

Indikationer

• Onykomykos (nagelsvamp) orsakad av Trichophyton rubrum och Trichophyton mentagrophytes.
• Tinea capitis, Tinea corporis, Tinea pedis, Tinea cruris.
• Sämre effekt mot Candida och mot Malassezia furfur (Pityriasis versicolor) — där väljs i stället azoler.

Dosering och farmakokinetik

• Vuxen peroral standarddos 250 mg × 1.
• Behandlingstid: fingernagel ca 6 veckor, tånagel ca 12 veckor, tinea capitis 4 veckor.
• Mycket Lipofil och keratinofil — ansamlas i Stratum corneum, talg, hår och naglar och kvarstår där veckor efter avslutad kur.
• Metaboliseras i Levern via flera CYP-enzymer.

Biverkningar

• Vanliga: Gastrointestinala biverkningar, huvudvärk, Utslag.
• Karakteristiskt: Smakförändring/Ageusi — kan kvarstå månader och orsaka viktnedgång.
• Levertoxicitet — sällsynt men allvarlig; kontrollera Leverstatus före och under längre peroral behandling.
• Allvarliga hudreaktioner: Stevens-Johnsons syndrom, DRESS, samt utlösning/försämring av Kutan lupus erythematosus.
• Sällsynt Neutropeni.

Interaktioner och resistens

• Terbinafin är en potent hämmare av CYP2D6 → höjer nivåerna av bl.a. Tricykliska antidepressiva, Metoprolol, SSRI och vissa Antiarytmika.
• Nivåerna av terbinafin sänks av Rifampicin och höjs av Cimetidin.
• Resistens: mutationer i genen för skvalenepoxidas (SQLE) — särskilt hos den spridande kladen Trichophyton indotineae från Sydasien, som ofta kräver Itrakonazol i stället.

Klinisk pärla

Bekräfta alltid svampdiagnos med KOH-preparat, Svampodling eller PCR innan du sätter in flera månaders peroral terbinafin — misstänkt “nagelsvamp” är ofta Psoriasis, nageltrauma eller Lichen planus, och då exponerar du patienten för levertoxicitet i onödan.

Tenta-fokus

Skilj mekanismerna: allylamin = skvalenepoxidas (tidigt steg), azol = lanosterol-14α-demetylas (CYP51, senare steg), polyen (Amfotericin B) = binder färdigt ergosterol, echinocandin = β-1,3-glukansyntes i cellväggen. Terbinafins signaturbiverkning är smakbortfall.

Kopplingar

• Trichophyton rubrum — vanligaste agens vid onykomykos
• Ergosterolsyntes — den hämmade metabola vägen
• Itrakonazol — alternativ vid Candida eller terbinafinresistens
• KOH-preparat — snabbdiagnostiken som bör föregå behandling
• Onykomykos — huvudindikationen