Malassezia

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Svamp · lipofil jästsvamp · basidiomycet · del av hudens normalflora

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Eukaryot Svamp, jästsvamp (basidiomycet, klassen Malasseziomycetes)
Genom	Dubbelsträngat linjärt DNA, haploid, ovanligt litet för en svamp (~7,7–9 Mb)
Morfologi	Runda till ovala/flaskformade jästceller 2–8 µm med unipolär knoppning på bred bas; kan bilda korta böjda hyfer
Cellvägg	Ovanligt tjock, lipidrik, med lipas-täckt yta; innehåller kitin och glukan
Cellmembran	Ergosterol
Nyckelegenskap	Saknar genen för fettsyrasyntas (FAS) → kan inte tillverka egna långkedjiga fettsyror → obligat lipidberoende
Odling	Kräver lipidtillskott — Dixons agar eller Sabouraud täckt med olivolja; växer INTE på vanlig Sabouraud (undantag: M. pachydermatis)
Syrekrav	Aerob
Arter	18+ arter; kliniskt viktigast M. globosa, M. restricta, M. furfur, M. sympodialis, M. pachydermatis (hund)
Reservoar	Människans hud — del av normalfloran hos >90 % av vuxna
Vektor	Ingen
Smittväg	I princip ingen — infektionen är endogen; undantag: nosokomial spridning via händer på neonatalavdelningar och M. pachydermatis från hund
Inkubationstid	Ej tillämpligt (endogen överväxt)
R₀	Ej meningsfullt — svampen finns redan hos alla
Geografi	Global; Pityriasis versicolor mycket vanligare i tropiskt/subtropiskt klimat (upp till 40 % prevalens)
Målorgan	Talgkörtelrik hud: bål, rygg, bröst, hårbotten, ansikte, hals
Mortalitet	Noll vid hudsjukdom; betydande vid neonatal fungemi
Anmälningspliktig	Nej

Vad är agenset?

• Malassezia är ett släkte lipofila jästsvampar som utgör den helt dominerande delen av hudens svampflora (mykobiom) — på talgkörtelrika områden står den för över 80 % av all svamp-DNA som går att påvisa.
• Svampen är basidiomycet, alltså närmare besläktad med Cryptococcus neoformans än med Candida albicans (som är ascomycet).
• Den centrala biologiska särdraget: under evolutionen har Malassezia förlorat genen för fettsyrasyntas. Den kan därför inte bygga egna långkedjiga fettsyror utan måste ta dem från omgivningen. Detta gör den obligat beroende av lipider och förklarar allt annat: varför den lever i talgkörtlarnas mynningar, varför sjukdom uppstår i puberteten när sebumproduktionen tar fart, varför spädbarn under 3 månader (moderns androgener kvarstår) och tonåringar drabbas men inte barn i mellanåldern, och varför den kan orsaka blodförgiftning hos spädbarn som får intravenös lipidnutrition.
• Historiskt hette den Pityrosporum ovale (oval form) och Pityrosporum orbiculare (rund form) — dessa är samma organism i olika morfologi och namnen ses fortfarande i äldre litteratur.
• M. pachydermatis är undantaget som inte är lipidberoende och som är normalflora hos hund (särskilt i ytterörat) — den kan överföras till människa via händer och orsaka utbrott på neonatalavdelningar.

Epidemiologi

• Kolonisering: frånvarande hos nyfödda de första dagarna, sedan snabb kolonisering; >90 % av vuxna bär svampen. Tätheten är högst där talgkörtlarna är tätast.
• Pityriasis versicolor: 1–4 % i tempererat klimat, upp till 30–50 % i tropikerna. Toppincidens 15–30 år (maximal sebumproduktion). Vanligast av M. globosa och M. sympodialis.
• Seborroisk dermatit: 3–5 % av befolkningen; mjäll (pityriasis capitis) är en lindrig form och drabbar upp till 50 % av vuxna. Kraftigt överrepresenterad vid:
  • HIV — 30–80 % av patienterna, ofta svår och utbredd; kan vara debutsymtomet vid HIV.
  • Parkinsons sjukdom och andra tillstånd med Seborré (ökad talgproduktion till följd av autonom dysfunktion, samt nedsatt ansiktsmimik som gör att sebum ansamlas).
  • Övriga: Stroke, Ansiktsförlamning, Downs syndrom, Depression, alkoholöverkonsumtion.
• Malassezia-follikulit: vanligare hos unga vuxna, i fuktigt klimat, efter antibiotikakurer, vid Diabetes mellitus och under Immunsuppression.
• Malassezia-fungemi: nästan uteslutande hos prematura spädbarn med central venkateter och intravenös lipidnutrition på neonatal-IVA, samt hos svårt sjuka vuxna med parenteral nutrition. Incidensen har minskat sedan katetervårdsrutinerna förbättrades.

Smittvägar och smittsamhet

• Pityriasis versicolor och seborroisk dermatit smittar INTE. Detta är ett av de vanligaste patientmissförstånden och en central patientinformationspunkt: sjukdomen är en överväxt av den egna normalfloran, inte en smitta utifrån.
• Undantag där smitta faktiskt sker:
  • Nosokomialt på neonatalavdelningar — spridning via vårdpersonalens händer och via inkubatorer; utbrott finns väldokumenterade och stoppas med handhygien.
  • M. pachydermatis från hund till människa, likaså via händer.
• Faktorer som utlöser övergång från kommensal till patogen: värme, hög luftfuktighet, svettning, ockluderande eller feta hudkrämer och solskyddsmedel, Kortikosteroider, Immunsuppression, Cushings syndrom, graviditet, orala antikonceptionsmedel, malnutrition och genetisk predisposition.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Tropismen bestäms helt av sebum. Svampen lever i infundibulum, hårfollikelns översta trattformade del, där talgkörteln mynnar. Utbredningen på kroppen (bröst, övre rygg, axlar, hals, hårbotten, ansiktets T-zon) är en exakt karta över talgkörteltätheten.
• Lipaser och fosfolipaser hydrolyserar sebums triglycerider och frigör:
  • mättade fettsyror som svampen tar upp som näring, och
  • omättade fria fettsyror (Oljesyra, Arakidonsyra) som inte konsumeras utan lämnas kvar och irriterar hudbarriären, stör keratinocyternas differentiering, ger fjällning och inflammation. Detta är den centrala mekanismen bakom seborroisk dermatit och mjäll — det är inte svampen i sig utan dess metaboliska avfall som gör skadan. Bevis: applicering av ren oljesyra på hud hos mjällkänsliga personer framkallar fjällning utan någon svamp alls.
• Morfologiskt skifte till hyfform korrelerar med Pityriasis versicolor; jästformen ensam ger kommensalism.
• Hypo- och hyperpigmentering vid pityriasis versicolor:
  • Hypopigmentering beror på Azelainsyra och andra dikarboxylsyror som svampen bildar. Azelainsyra är en kompetitiv hämmare av Tyrosinas och dessutom direkt cytotoxisk för melanocyter → minskad melaninproduktion. Fläckarna blir därför tydligast efter solning, när omgivande hud brunar men de angripna områdena inte gör det. Pigmenteringen kan ta månader att normalisera även efter framgångsrik behandling — vilket måste förklaras för patienten så att den inte tolkas som terapisvikt.
  • Hyperpigmentering i andra fall beror på förstorade melanosomer och en förtjockad keratinlager.
• Indolderivat (malassezin, indirubin, pityriacitrin) produceras från tryptofan. Dessa är AhR-ligander som dämpar det lokala immunsvaret, och pityriacitrin absorberar UV-ljus — vilket ytterligare bidrar till att fläckarna inte solbrännas.
• Immunevasion: den lipidrika cellväggen maskerar β-glukan så att Dectin-1 inte aktiveras; svampen inducerar IL-10 och reglerar ned inflammatoriskt svar; den binder komplement utan att aktivera det effektivt.
• Vid fungemi kolonoiserar svampen kateterns lipidrika beläggning från den intravenösa fettemulsionen — katetern blir bokstavligen ett näringssubstrat.

Virulensfaktorer

• Lipaser (t.ex. LIP1) och fosfolipaser — frigör näring och genererar samtidigt irriterande omättade fria fettsyror.
• Azelainsyra och dikarboxylsyror — tyrosinashämning → hypopigmentering.
• Indolderivat: malassezin (AhR-agonist, inducerar apoptos i melanocyter), pityriacitrin (UV-filter), indirubin (immunmodulerande).
• Morfologiskt skifte jäst → hyf — kopplat till invasiv/klinisk sjukdom.
• Adhesiner och biofilm — särskilt viktigt vid kateterrelaterad fungemi.
• Ureas, proteaser, sfingomyelinaser och hyaluronidas.
• Lipidrik cellvägg som fysiskt maskerar β-glukan från mönsterigenkännande receptorer.
• Katalas och superoxiddismutas — skyddar mot oxidativ stress i huden.

Symtom och klinisk bild

• Pityriasis versicolor (tidigare “tinea versicolor” — missvisande namn, det är ingen dermatofyt):
  • Välavgränsade, lätt fjällande makler på bål, övre rygg, axlar och hals.
  • Färgen varierar (därav versicolor): hypopigmenterade hos mörkhyade och solbrända, ljusbruna till rosa hos ljushyade.
  • “Coup d’ongle” / hyveltecknet — fjällningen syns först när man skrapar lätt med nageln eller en spatel.
  • Oftast helt asymtomatisk eller lätt kliande — det är kosmetiken som får patienten att söka.
  • Recidivfrekvensen är hög, 60–80 % inom 2 år utan underhållsbehandling.
• Seborroisk dermatit och mjäll: rodnade, fjällande, feta gulaktiga fjäll i hårbotten, ögonbryn, nasolabialfåror, bakom öronen, i yttre hörselgången, på bröstet (“petaloid” mönster) och i axiller/ljumskar. Klåda är vanlig. Hos spädbarn: “cradle cap”, självbegränsande.
• Malassezia-follikulit (Pityrosporum-follikulit): monomorfa, kliande follikulära papler och pustler på övre rygg, bröst och axlar hos unga. Skiljs från Akne genom klådan, monomorfin och frånvaron av komedoner. Svarar inte på aknebehandling — svarar på antimykotika. En mycket vanlig klinisk felkälla.
• Malassezia-associerad Atopisk dermatit: hos vuxna med “head and neck dermatitis” påvisas ofta IgE mot M. sympadialis, och antimykotisk behandling kan förbättra eksemet.
• Fungemi och kateterrelaterad sepsis: feber, trombocytopeni, apnéer och bradykardier hos prematur på lipidinfusion; ibland pneumoni med interstitiella infiltrat. Blododling missar diagnosen om inte lipidtillsatt medium används.
• Ovanligare: Onykomykos-liknande nagelförändringar, peritonit hos peritonealdialyspatienter, Blefarit.

Tenta-fokus

Rutinmässig blododling missar Malassezia eftersom svampen inte växer utan lipidtillskott. Vid oklar feber, trombocytopeni och kateter hos ett prematurt barn på intravenös fettemulsion måste laboratoriet specifikt informeras så att odlingsmediet kompletteras med olivolja (Dixons agar). Behandlingen är att dra katetern, sätta ut lipidinfusionen och ge Amfotericin B eller Flukonazol — Ekinokandiner har ingen effekt mot Malassezia.

Klinisk pärla

Två saker att alltid säga till patienten med Pityriasis versicolor: det smittar inte (det är den egna normalfloran), och de vita fläckarna sitter kvar i månader efter att svampen är borta eftersom melanocyterna behöver tid att återhämta sig från azelainsyrans tyrosinashämning. Utan denna information tolkas kvarstående fläckar som behandlingssvikt och patienten behandlar i onödan om och om igen.

Diagnostik

• Klinisk diagnos räcker oftast.
• KOH-preparat från hudskrap: “spaghetti och köttbullar” — korta böjda hyfer (spaghetti) tillsammans med klasar av runda jästceller (köttbullar). Patognomont för pityriasis versicolor.
• Woods lampa: gulaktig till gyllengrön fluorescens i ca 1/3 av fallen (pityriacitrin och andra metaboliter). Negativ Woods lampa utesluter inte diagnosen.
• Odling krävs sällan och måste ske på lipidtillsatt medium (Dixons agar eller Sabouraud med olivoljeöverskikt) vid 32–34 °C. Utan lipid växer ingenting — den enskilt viktigaste laboratoriedetaljen om detta släkte.
• Histopatologi med PAS-färgning vid follikulit: jästceller inuti det dilaterade follikelinfundibulum.
• MALDI-TOF och PCR för artbestämning i forskningssammanhang.
• Differentialdiagnoser: Vitiligo (helt depigmenterat, ingen fjällning, skarpare gräns), Pityriasis alba, postinflammatorisk hypopigmentering, Erytrasma (korallröd fluorescens), Pityriasis rosea, Tinea corporis, Sekundär syfilis, indeterminant lepra (i endemiska områden), Akne och bakteriell follikulit vid Malassezia-follikulit, samt Psoriasis i hårbotten vid seborroisk dermatit.

Behandling och profylax

• Pityriasis versicolor:
  • Förstahandsval är lokal behandling: Ketokonazol schampo 2 % applicerat på hela bålen, Selensulfid 2,5 %, Zinkpyrition, Propylenglykol 50 % i vatten, terbinafinlösning.
  • Systemisk behandling vid utbredd eller terapisviktande sjukdom: Itrakonazol 200 mg i 5–7 dygn, eller Flukonazol 300 mg som veckodos i 2 veckor. Terbinafin i tablettform har INGEN effekt — den utsöndras inte i sebum i tillräcklig koncentration, medan lokal terbinafin fungerar. Klassisk fällfråga.
  • Underhållsbehandling — ketokonazolschampo 1–2 gånger per månad — rekommenderas på grund av den höga recidivfrekvensen.
• Seborroisk dermatit och mjäll: antimykotiskt schampo (ketokonazol, ciklopiroxolamin, selensulfid, zinkpyrition), grupp I–II Kortikosteroider i korta kurer vid inflammation, Kalcineurinhämmare (takrolimus, pimekrolimus) i ansiktet för att undvika steroidatrofi. Behandlingen är suppressiv, inte kurativ — tillståndet är kroniskt och recidiverar. Vid svår eller terapiresistent seborroisk dermatit hos vuxen: överväg HIV-testning.
• Malassezia-follikulit: lokal behandling räcker sällan; peroral Itrakonazol 200 mg i 1–3 veckor eller flukonazol, följt av underhåll med ketokonazolschampo.
• Fungemi: dra den centrala venkatetern, sätt ut lipidemulsionen, ge Amfotericin B (liposomalt) eller Flukonazol. Ekinokandiner saknar effekt.
• Profylax: god handhygien på neonatalavdelningar, restriktiv och kortast möjliga användning av intravenös lipidnutrition och centrala katetrar, undvik feta hudprodukter hos predisponerade, underhållsschampo vid recidiverande pityriasis versicolor.

Kopplingar

Relaterat: Svamp, Sebum, Talgkörtel, Ergosterol, Azelainsyra, Tyrosinas, Melanocyt, Pityriasis versicolor, Seborroisk dermatit, Malassezia-follikulit, KOH-preparat, Woods lampa, Ketokonazol, Itrakonazol, Flukonazol, Terbinafin, Ekinokandiner, Amfotericin B, Dermatofyter, Candida albicans, Cryptococcus neoformans, HIV, Parkinsons sjukdom, Atopisk dermatit, Modul 3 - Luftvägs- och hudinfektioner & barnsjukdomar