Ekinokandiner
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- Ekinokandiner är en grupp semisyntetiska lipopeptid-antimykotika som ges enbart intravenöst.
- Gruppen omfattar Kaspofungin, Anidulafungin och Mikafungin (samt nyare Rezafungin med lång halveringstid).
- De är förstahandsval vid invasiv Candidiasis och Candidemi hos de flesta vuxna patienter.
Verkningsmekanism
- Hämmar enzymet 1,3-beta-D-glukansyntas i svampens cellvägg.
- Utan beta-1,3-glukan blir cellväggen osmotiskt instabil och svampcellen lyserar.
- Målstrukturen saknas helt hos människans celler (vi har ingen cellvägg) vilket ger mycket god tolerabilitet — en klassisk selektiv toxicitet.
- Effekten är Fungicid mot Candida men enbart Fungistatisk mot Aspergillus (där de främst hämmar hyftillväxt i spetsarna).
Spektrum
- Mycket god effekt mot i stort sett alla Candida-arter, inklusive azolresistenta Candida glabrata och Candida krusei.
- Effekt mot Aspergillus (andrahandsval eller kombinationsbehandling, Vorikonazol är förstahandsval).
- Ingen kliniskt användbar effekt mot Cryptococcus neoformans (låg glukanhalt i cellväggen), Mucorales eller Fusarium.
- Candida parapsilosis har naturligt högre MIC-värden — observera vid behandlingssvikt.
Farmakokinetik
- Ges endast intravenöst — biotillgängligheten peroralt är i praktiken noll.
- Dålig penetration till CSF, ögats glaskropp och Urin — olämpliga vid Candidameningit, Endoftalmit och Candidauri.
- Metaboliseras ej via CYP450 i någon större utsträckning; Anidulafungin bryts ned spontant (kemisk degradering) i plasma.
- Ingen dosjustering vid Njursvikt; Anidulafungin behöver inte heller dosjusteras vid Leversvikt.
Biverkningar och interaktioner
- Generellt mycket väl tolererade — vanligast är lätt förhöjda Transaminaser, huvudvärk och feber.
- Infusionsrelaterade histaminreaktioner (flush, utslag) vid för snabb infusion.
- Få interaktioner; Kaspofungin interagerar dock med Ciklosporin, Rifampicin och Takrolimus.
Resistens
- Uppkommer genom punktmutationer i FKS1- och FKS2-generna som kodar för glukansyntas.
- Ökande problem hos Candida glabrata och den multiresistenta Candida auris.
Klinisk pärla
Ekinokandin sätts empiriskt in vid misstänkt Candidemi hos instabil eller neutropen patient, eller vid tidigare azolexponering. Vid odlingssvar med känslig Candida albicans och kliniskt stabil patient kan man stega ned till peroralt Flukonazol — så kallad de-eskalering.
Tenta-fokus
Kom ihåg trilogin över angreppspunkter för antimykotika: ekinokandiner slår mot cellväggens glukan, Azoler hämmar Ergosterol-syntesen (14-alfa-demetylas) i cellmembranet, och Amfotericin B binder direkt till färdigt Ergosterol och gör porer i membranet. Flucytosin hör till en fjärde grupp och stör nukleinsyrasyntesen.
Kopplingar
- Candidemi — huvudindikationen; ekinokandin är förstahandsval empiriskt
- Flukonazol — alternativ vid känslig stam och stabil patient
- Amfotericin B — bredare spektrum men betydligt mer toxiskt
- Cellvägg — måltavlan; saknas hos människan vilket ger låg toxicitet
- Neutropeni — riskgrupp för invasiva svampinfektioner