Invasiv svampinfektion

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Djup, systemisk mykos hos immunnedsatt värd
Vanligaste agens	Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis jirovecii
Nyckelriskfaktor	Neutropeni, Transplantation, HIV med lågt CD4
Diagnostik	Odling, Galaktomannan, beta-D-glukan, HRCT
Mortalitet	30–60 % trots behandling

Vad är det?

• Invasiv svampinfektion (IFI) innebär att svamp penetrerar vävnad och/eller sprids hematogent, till skillnad från ytliga mykoser som Dermatofytinfektion.
• Drabbar nästan uteslutande immunkomprometterade — infektionen är opportunistisk.
• Klassificeras enligt EORTC/MSG som möjlig, sannolik eller bevisad beroende på värdfaktorer, kliniska kriterier och mykologiska fynd.

Riskgrupper

• Långvarig Neutropeni (<0,5 x 10⁹/L i >10 dagar) vid Akut leukemi eller efter Stamcellstransplantation.
• Solid organtransplantation med kalcineurinhämmare.
• HIV med CD4 <200 (pneumocystis) eller <100 (kryptokockos).
• Långvarig högdos Kortison, TNF-alfa-hämmare, intensivvård med Central venkateter, bredspektrumantibiotika, Total parenteral nutrition, svår COVID-19 och Influensa.

Agens och sjukdomsbild

Agens	Typisk värd	Klinik	Förstahandsbehandling
Candida albicans	IVA-patient, CVK, bukkirurgi	Candidemi, endoftalmit, leverabscesser	Ekinokandin (anidulafungin)
Candida auris	Vårdmiljö, utbrott	Multiresistent, svår sanering	Ekinokandin, resistensbestämning
Aspergillus fumigatus	Neutropen, lungtransplanterad	Invasiv pulmonell aspergillos	Vorikonazol eller isavukonazol
Cryptococcus neoformans	HIV, CD4 <100	Meningit med högt öppningstryck	Liposomalt Amfotericin B + Flucytosin
Pneumocystis jirovecii	HIV, steroidbehandlade	Pneumoni, torrhosta, hypoxi	Högdos Trimetoprim-sulfametoxazol
Mucorales	Diabetes med Ketoacidos, järnöverskott	Rinocerebral mukormykos	Kirurgi + amfotericin B

Diagnostik

• Blododling har låg sensitivitet (ca 50 % vid candidemi, nästan aldrig positiv vid aspergillos).
• Galaktomannan i serum eller BAL — cellväggsantigen från Aspergillus; falskt positiv vid piperacillin-tazobaktam.
• Beta-D-glukan — bred panfungal markör (ej Cryptococcus eller Mucorales).
• Kryptokockantigen (CrAg) i serum/likvor har mycket hög sensitivitet och specificitet.
• HRCT thorax: halo sign (tidigt) och air crescent sign (vid neutrofilåterhämtning) talar för invasiv aspergillos.
• PCR och histopatologi med silverfärgning (Grocott) eller PAS för bevisad diagnos.

Behandling

• Ekinokandiner (anidulafungin, kaspofungin): hämmar beta-1,3-glukansyntes; förstahandsval vid candidemi, fungicida mot Candida, ingen njurtoxicitet.
• Azoler: hämmar lanosterol-14-alfa-demetylas (ergosterolsyntes). Vorikonazol vid aspergillos (synstörning, fototoxicitet, CYP450-interaktioner); flukonazol saknar effekt mot Aspergillus och C. krusei.
• Amfotericin B: binder ergosterol och bildar porer; liposomal beredning minskar nefrotoxiciteten. Bredast spektrum, används vid mukormykos och kryptokockmeningit.
• Källkontroll är avgörande: dra Central venkateter, dränera abscesser, kirurgisk debridering vid mukormykos.
• Vid kryptokockmeningit: upprepade Lumbalpunktioner för att sänka intrakraniellt tryck — trycksänkning påverkar överlevnaden mer än antimykotikavalet.

Klinisk pärla

Neutropen patient med feber som kvarstår efter 4–7 dygns bredspektrumantibiotika har invasiv svampinfektion tills motsatsen bevisats. Beställ HRCT thorax och galaktomannan i stället för att byta antibiotika en gång till.

Tenta-fokus

Koppla värd till agens: neutropeni → Aspergillus; CVK och IVA → Candida; CD4 <100 → Cryptococcus; CD4 <200 → Pneumocystis jirovecii; diabetesketoacidos → mukormykos. Kunna att flukonazol inte täcker Aspergillus och att ekinokandiner inte täcker Cryptococcus.

Kopplingar

• Neutropen feber — kliniskt sammanhang där IFI misstänks
• Amfotericin B — bredspektrumantimykotikum med nefrotoxicitet
• Ekinokandiner — förstahandsval vid candidemi
• Dermatofytinfektion — kontrast: ytlig mykos hos immunkompetent
• TNF-alfa-hämmare — iatrogen riskfaktor