CuraKI

Invasiv aspergillos

Invasiv aspergillos

Kurs: Basvetenskap 6

TypInvasiv opportunistisk mögelsvampinfektion
AgensAspergillus fumigatus (ca 80 %), A. flavus, A. terreus, A. niger
RiskgruppLångvarig Neutropeni, allogen Stamcellstransplantation, högdos Kortikosteroider
NyckelfyndHalo-tecken på HRCT, positivt Galaktomannan, hemoptys
BehandlingVorikonazol (eller isavukonazol) i första hand
Mortalitet30–50 %, upp till 90 % vid cerebral spridning

Vad är det?

  • Invasiv aspergillos (IA) är en angioinvasiv infektion där Aspergillus-hyfer växer in i vävnad och blodkärl, oftast med start i lungan.
  • Nästan uteslutande en sjukdom hos immunsupprimerade; hos immunkompetenta ger samma svamp istället Aspergillom eller ABPA.
  • En av de viktigaste infektionsrelaterade dödsorsakerna vid hematologisk malignitet.

Mikrobiologi

  • Aspergillus är en filamentös mögelsvamp med septerade hyfer som grenar i spetsig vinkel (ca 45°) — det klassiska histologiska fyndet.
  • Sporer (konidier) är 2–3 µm, luftburna och ubikvitära: jord, kompost, krukväxter, byggdamm, ventilationssystem. Vi andas in hundratals konidier dagligen.
  • A. fumigatus växer vid 37–50 °C (termotolerant) och producerar gliotoxin som hämmar fagocytfunktion.
  • A. terreus är intrinsiskt resistent mot Amfotericin B — artbestämning har terapeutisk betydelse.

Patogenes och riskfaktorer

  • Inandade konidier når alveolerna. Normalt röjs de av det mukociliära systemet och av alveolära Makrofager (via dectin-1 och NADPH-oxidas); Neutrofila granulocyter dödar de hyfer som ändå gror.
  • Vid defekt försvar gror konidien till hyfer som invaderar kärl → trombos, hemorragisk infarkt och nekros → den radiologiska halo-bilden.
RiskfaktorMekanism
Neutropeni > 10 dagar (< 0,5 × 10⁹/L)Ingen hyfdödande kapacitet
Allogen Stamcellstransplantation + GvHDNeutropeni + steroider
Högdos KortikosteroiderHämmar makrofager, ökar svampens tillväxt
Kronisk granulomatös sjukdomDefekt NADPH-oxidas — hyfer kan inte dödas
Svår Influensa eller COVID-19 på IVAEpitelskada (IAPA/CAPA)
Lungtransplantation, avancerad KOL, cirrosLokal och systemisk barriärsvikt

Kliniska former

  • Invasiv pulmonell aspergillos — vanligast. Feber som inte svarar på bredspektrumantibiotika, pleuritisk smärta, torrhosta, hemoptys.
  • Trakeobronkial aspergillos — särskilt lungtransplanterade, pseudomembran i luftvägar.
  • Rinosinuit och invasiv sinuit — kan destruera orbita och skallbas; viktig differentialdiagnos till Mukormykos.
  • Cerebral aspergillos — hematogen spridning, ger infarkter och abscesser, mortalitet upp mot 90 %.
  • Spridning även till hud, njure, hjärta (endokardit).

Diagnostik

  • HRCT thorax: tidigt halo-tecken (nodulus med omgivande matt glasförtätning = blödning kring infarkt), senare luftskäror-tecken (air crescent sign) när nekrotisk vävnad demarkerar under neutrofilåterhämtningen.
  • Galaktomannan-antigen i serum och BAL (index ≥ 0,5 serum, ≥ 1,0 BAL). Falskt positivt vid Piperacillin-tazobactam (historiskt) och vissa födoämnen; falskt negativt under pågående antimykotisk profylax.
  • 1,3-β-D-glukan — bred svampmarkör, positiv även vid Candida och Pneumocystis jirovecii, negativ vid Mukormykos.
  • PCR i blod/BAL, odling (låg sensitivitet, ca 30 %) och histopatologi (guldstandard: septerade hyfer med 45°-förgrening i vävnad).
  • Diagnosen klassas enligt EORTC/MSG som bevisad, sannolik eller möjlig.

Behandling

  • Vorikonazol — förstahandsval. Laddningsdos 6 mg/kg × 2 dag 1, sedan 4 mg/kg × 2 i.v. Kräver koncentrationsbestämning (mål dalvärde 1–5,5 mg/L).
  • Isavukonazol — likvärdig effekt, färre biverkningar och interaktioner; alternativ vid njursvikt.
  • Liposomalt Amfotericin B 3–5 mg/kg — alternativ, förstahandsval vid misstänkt Mukormykos.
  • Ekinokandiner (Kaspofungin) — endast som tillägg eller vid intolerans, ej monoterapi.
  • Behandlingstid minst 6–12 veckor och tills immunsuppressionen hävts.
  • Reducera steroiddos, överväg kirurgi vid hemoptys eller lesion nära stora kärl.
  • Profylax: Posakonazol vid AML/MDS med neutropeni och vid GvHD; HEPA-filtrerade rum, undvik byggdamm och krukväxter.

Viktiga interaktioner och biverkningar

  • Vorikonazol metaboliseras av CYP2C19 (genetisk polymorfism) och hämmar CYP3A4 kraftigt — interagerar med Ciklosporin, Takrolimus, Sirolimus (kontraindicerat med standarddos), statiner och Rifampicin (kontraindicerat).
  • Biverkningar: synstörningar/fotopsi (~20 %), levertoxicitet, fototoxicitet med ökad risk för Skivepitelcancer vid långtidsbehandling, periostit, hallucinationer.
  • Stigande azolresistens hos A. fumigatus (TR34/L98H) drivet av azolfungicider i jordbruket — screena med resistensbestämning.

Klinisk pärla

Feber hos en neutropen patient som kvarstår efter 4–7 dygns bredspektrumantibiotika ska föranleda HRCT thorax och Galaktomannan — inte ytterligare ett antibiotikabyte. Detta är det klassiska fönstret där invasiv aspergillos ska fångas.

Tenta-fokus

Skilj de tre aspergillusformerna efter värdens immunstatus: ABPA = allergi hos astmatiker/CF, Aspergillom = svampboll i befintlig kavitet hos immunkompetent, invasiv aspergillos = angioinvasion hos immunsupprimerad. Histologin: septerade hyfer med spetsig 45°-förgrening (Aspergillus) mot breda, osepterade hyfer med rät 90°-vinkel (Mukormykos).

Kopplingar

Graph View

Backlinks