Ehrlichia

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · obligat intracellulär · familj Anaplasmataceae · fästingburen · infekterar monocyter

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Obligat intracellulära gramnegativa bakterier, familj Anaplasmataceae
Viktigaste arter	E. chaffeensis (human monocytär ehrlichios, HME), E. ewingii (granulocytär, hos immunsupprimerade), E. muris eauclairensis, E. canis
Genom	~1,2 Mb; saknar LPS och peptidoglykan liksom Anaplasma
Målcell	Monocyt och makrofag (för E. ewingii: granulocyt) – bildar morulae
Reservoar	Vitsvanshjort (Odocoileus virginianus) samt hund, prärievarg
Vektor	Amblyomma americanum (lone star tick) i sydöstra och södra USA
Smittväg	Fästingbett; minst 24 timmars fastsittande
Inkubationstid	5–14 dygn
Geografi	Framför allt USA – förekommer inte endemiskt i Sverige, ses som importfall
Mortalitet	1–3 %; högre hos immunsupprimerade

Vad är agenset?

• Ehrlichia är obligat intracellulära bakterier nära besläktade med Anaplasma phagocytophilum, men med mononukleära celler (monocyter och makrofager) som målcell i stället för neutrofiler.
• Liksom Anaplasma saknar de LPS och peptidoglykan – de är därmed osynliga för TLR4 och naturligt resistenta mot alla Betalaktamantibiotika.
• De bildar intracytoplasmatiska mikrokolonier i vakuoler – morulae – i monocyter.
• Viktigast för människa är Ehrlichia chaffeensis, som orsakar human monocytär ehrlichios (HME). E. ewingii infekterar granulocyter och drabbar framför allt immunsupprimerade och HIV-positiva.

Livscykel och vektor

• Vitsvanshjorten är både huvudreservoar och den viktigaste födovärden för alla stadier av Amblyomma americanum. Den dramatiska ökningen av hjortpopulationen i USA under 1900-talets senare del är den direkta orsaken till att HME dök upp som ny sjukdom 1987.
• Överföring i fästingen sker transstadialt men inte transovariellt – hjortreservoaren är därför obligatorisk för att upprätthålla cykeln.
• Hunden är också värd och kan bli sjuk (E. canis ger kanin ehrlichios).
• Överföring till människa kräver minst 24 timmars fastsittande.

Epidemiologi

• 1 500–2 500 rapporterade fall per år i USA med kraftigt stigande trend; verklig incidens sannolikt betydligt högre.
• Geografiskt bunden till utbredningsområdet för Amblyomma americanum: Arkansas, Missouri, Oklahoma, Tennessee, North Carolina, Virginia – och området expanderar norrut med klimatförändringen.
• Toppen infaller maj–augusti.
• Incidens och mortalitet stiger kraftigt med åldern; medianåldern är över 50 år.
• Svår sjukdom och död ses framför allt hos immunsupprimerade, HIV-positiva, transplanterade och patienter på TNF-hämmare.
• Ses i Sverige endast som importfall efter USA-resa – anamnesen är därför avgörande.

Smittvägar och smittsamhet

• Fästingbett – helt dominerande.
• Blodtransfusion och organtransplantation är dokumenterade men sällsynta smittvägar.
• Direktkontakt med infekterat hjortblod vid slakt är beskriven.
• Ingen person-till-person-smitta.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Bakterien tas upp av monocyter och vävnadsmakrofager via ytadhesiner (TRP32, TRP47, TRP120) och etablerar sig i ett tidigt endosom.
• Överlevnadsmekanismerna:
  • Blockerar fagolysosomfusion – vakuolen förvärvar aldrig markörer för sen endosom eller lysosom.
  • Hämmar den respiratoriska bursten.
  • Nedreglerar värdcellens MHC klass II och nedreglerar IFN-γ-svaret, vilket försämrar antigenpresentationen.
  • TRP120 fungerar som en nukleomodulin – translokeras till värdcellens kärna, binder DNA och omprogrammerar transkriptionen; den har dessutom ubiquitinligasaktivitet och manipulerar Notch- och Wnt-signalering.
  • Ank200 translokeras till kärnan och binder Alu-element.
• Sjukdomen är i hög grad immunmedierad. Bakteriebördan är låg medan cytokinsvaret (TNF-α, IL-10, IFN-γ) är kraftigt → makrofagaktiveringssyndrom / hemofagocytisk lymfohistiocytos (HLH) är en typisk och fruktad komplikation.
• Bakterien sprids i det retikuloendoteliala systemet till lever, mjälte, benmärg, lymfkörtlar och CNS.
• Ingen primär vaskulit – till skillnad från Rickettsia.

Virulensfaktorer

• TRP32, TRP47 och TRP120 (tandem repeat-proteiner) – adhesion, upptag och nukleomodulering av värdcellens genuttryck.
• Ank200 – kärnriktad effektor som binder värdens DNA.
• Typ IV-sekretionssystem med effektorn Etf-1 som inducerar autofagi till bakteriens fördel (bakterien “beställer” näring genom att låta värdcellen bryta ned sitt eget cytoplasma).
• Blockad av fagolysosomfusion och av den respiratoriska bursten.
• Nedreglering av MHC klass II och IFN-γ-signalering.
• OMP-1/P28-familjen med antigen variation.
• Avsaknad av LPS och peptidoglykan – immunevasion och betalaktamresistens.

Symtom och klinisk bild

• Debut med hög feber, svår huvudvärk, frossa, myalgi och uttalad sjukdomskänsla – kliniskt mycket lik anaplasmos.
• Utslag hos ~30 % av vuxna och upp till 60 % av barn – makulopapulöst eller petekialt, ofta på bålen, sparar oftast handflator och fotsulor. Detta är en viktig skillnad mot anaplasmos, där utslag är sällsynt. HME kallas därför ibland “spotless RMSF” när utslag saknas.
• Laboratoriefynd, samma triad som vid anaplasmos: Trombocytopeni, Leukopeni med lymfopeni, och förhöjda Transaminaser; ofta även hyponatremi, förhöjt LD och förhöjt ferritin.
• Neurologiskt engagemang är vanligare än vid anaplasmos: meningoencefalit hos upp till 20 %, med pleocytos i likvor, konfusion, kramper och kranialnervspåverkan.
• Svår sjukdom (hos 15–20 % av inlagda): ARDS, septisk chock-liknande bild, DIC, akut njurskada, hemofagocytisk lymfohistiocytos och opportunistiska sekundärinfektioner (invasiv aspergillos, candidemia, HSV).
• Mortalitet 1–3 %, väsentligt högre hos immunsupprimerade.

Tenta-fokus

Skilj de två morula-sjukdomarna åt: Ehrlichia chaffeensis ger morulae i MONOCYTER och ger oftare utslag och CNS-engagemang. Anaplasma phagocytophilum ger morulae i NEUTROFILER och ger sällan utslag. Båda ger feber, trombocytopeni, leukopeni och transaminasstegring efter fästingbett, och båda behandlas med Doxycyklin. Geografin skiljer också: Ehrlichia i sydöstra USA (Amblyomma), Anaplasma på hela norra halvklotet inklusive Sverige (Ixodes).

Klinisk pärla

Ett kraftigt förhöjt ferritin tillsammans med feber, cytopenier, förhöjda levervärden och splenomegali hos en fästingexponerad patient ska väcka misstanke om hemofagocytisk lymfohistiocytos utlöst av ehrlichios. Det är ett tillstånd som kan leda till att patienten felaktigt utreds för malignitet och behandlas immunsuppressivt – när svaret i själva verket är doxycyklin.

Diagnostik

• PCR på EDTA-blod är förstahandsmetod, känsligast under första veckan före antibiotika.
• Blodutstryk för morulae i monocyter – ses hos endast 3–10 % vid HME (lägre utbyte än vid anaplasmos).
• Serologi (IFA mot E. chaffeensis) med parade sera; korsreaktivitet med Anaplasma förekommer.
• Immunhistokemi på benmärg eller lever.
• Benmärgsundersökning visar ofta granulom och hemofagocytos.
• Odling i DH82-cellinje – forskning.

Behandling och profylax

• Doxycyklin 100 mg × 2 (barn 2,2 mg/kg × 2) i 10 dygn eller till 3 dygn efter feberfrihet – förstahandsval oavsett ålder.
• Snabbt kliniskt svar inom 24–48 timmar; utebliven förbättring efter 48 timmar talar mot diagnosen.
• Rifampicin vid graviditet eller doxycyklinallergi (dokumentationen är svag och avser framför allt anaplasmos).
• Betalaktamantibiotika, sulfa, kinoloner och aminoglykosider saknar effekt.
• Vid HLH kan immunmodulerande behandling behövas utöver doxycyklin.
• Profylax: fästingskydd, daglig kroppsinspektion och avlägsnande av fästingen inom 24 timmar. Ingen antibiotikaprofylax. Inget vaccin.

Kopplingar

Relaterat: Anaplasma phagocytophilum, Rickettsia, Rickettsia rickettsii, Hemofagocytisk lymfohistiocytos, Monocyt, Trombocytopeni, Doxycyklin, Zoonos, Modul 2 - Tropiska sjukdomar