Rickettsia rickettsii

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · obligat intracellulär · fläckfebergruppen · fästingburen · orsakar Rocky Mountain spotted fever

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Obligat intracellulär gramnegativ kockobacill, släktet Rickettsia, fläckfebergruppen (SFG)
Genom	Cirkulärt DNA ~1,26 Mb, reduktivt evolverat
Färgning	Giemsa/Gimenez; ses i endotelceller med immunhistokemi
Reservoar	Fästingar (transovariell överföring) samt gnagare och hundar som amplifierande värdar
Vektor	Dermacentor variabilis (amerikansk hundfästing), Dermacentor andersoni (klippig bergsfästing), Rhipicephalus sanguineus (brun hundfästing, sydvästra USA/Mexiko), Amblyomma i Sydamerika
Smittväg	Fästingbett; kräver oftast 6–20 timmars fastsittande
Inkubationstid	2–14 dygn (median 7)
Geografi	Nord- och Sydamerika – ej i Sverige, ses som importfall
Målorgan	Kärlendotel systemiskt; hud, CNS, lunga, njure, GI-kanal
Mortalitet	Obehandlad 20–30 %; behandlad <1 % om doxycyklin ges inom 5 dygn

Vad är agenset?

• Rickettsia rickettsii är den mest virulenta arten i släktet och orsakar Rocky Mountain spotted fever (RMSF) – den allvarligaste rickettsiosen i världen.
• Den tillhör fläckfebergruppen, vilket innebär att den använder aktinbaserad motilitet (RickA, Sca2) för att sprida sig direkt från endotelcell till endotelcell utan att exponeras för antikroppar.
• Namnet är missvisande: majoriteten av fallen förekommer inte i Klippiga bergen utan i sydöstra och södra USA (North Carolina, Oklahoma, Arkansas, Tennessee, Missouri).

Livscykel och vektor

• Fästingen är både vektor och reservoar: bakterien överförs transstadialt och transovariellt, så en fästinglinje kan bära smittan i generationer. Infektionen är dock skadlig även för fästingen, vilket håller bärarfrekvensen låg (ofta <1 % av fästingarna).
• Gnagare och hundar fungerar som amplifierande värdar; hunden är ofta indexdjuret i familjeutbrott, särskilt där Rhipicephalus sanguineus är vektor och lever inne i bostäder.
• Bakterien ligger i ett lågvirulent vilotillstånd i fästingens spottkörtlar och reaktiveras av blodmålet och värmen – därför krävs flera timmars fastsittande innan överföring sker.

Epidemiologi

• 2 000–6 000 rapporterade fall per år i USA, med topp april–september när nymfer och adulta fästingar är aktiva.
• Högst incidens hos barn 5–9 år och hos vuxna över 60; högst mortalitet hos de mycket unga, de mycket gamla och hos personer med G6PD-brist (fulminant RMSF med död inom 5 dygn).
• Kraftigt ökad incidens hos amerikansk urbefolkning i Arizona på grund av Rhipicephalus-populationer kring hemmen.
• Endast importfall i Sverige – anamnes på resa till Amerika är avgörande.

Smittvägar och smittsamhet

• Fästingbett är enda relevanta smittvägen. Endast omkring 60 % av patienterna minns ett fästingbett.
• Ingen smitta mellan människor.
• Laboratoriesmitta via aerosol är beskriven; bakterien är klassad i riskklass 3.
• Krossande av en fästing mellan fingrarna med efterföljande kontamination av hudskada eller konjunktiva kan teoretiskt smitta.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Bakterien injiceras med fästingsaliven och infekterar kärlendotelet, sprider sig via aktinsvansar cell till cell och når systemisk spridning.
• Generaliserad vaskulit: endotelskada → ökad permeabilitet → interstitiellt ödem, hypovolemi, hypoalbuminemi och trombocytkonsumtion i mikrotromboser.
• Non-kardiogent lungödem och ARDS vid pulmonellt engagemang.
• I CNS ger perivaskulära “typhus nodules” encefalit, kramper och koma.
• I hud börjar vaskuliten runt små kärl i dermis → makler → petekier → i svåra fall hudnekros och gangrän i fingrar, tår, öron och genitalia.
• Ingen eschar bildas vid RMSF – till skillnad från de flesta andra fläckfebrar. Detta är ett viktigt och tentabart särdrag.

Virulensfaktorer

• OmpA och OmpB – adhesion till endotelreceptorer och inducerat upptag.
• Fosfolipas D och TlyC – omedelbar fagosomrymning till cytosolen.
• RickA och Sca2 – aktinpolymerisation och intercellulär spridning skyddad från antikroppar.
• ATP/ADP-translokas – energistöld från värdcellen.
• Superoxiddismutas och katalasliknande system – motstånd mot oxidativ dödning.
• Antiapoptotisk NF-κB-aktivering – förlänger värdcellens överlevnad.
• LPS – bidrar till systemisk inflammation och koagulationsaktivering.

Symtom och klinisk bild

• Klassisk triad: feber, svår huvudvärk och utslag – men alla tre finns samtidigt hos <50 % vid första läkarkontakten.
• Debut med hög feber, frossa, uttalad huvudvärk, myalgi, illamående, kräkningar och buksmärta. Gastrointestinala symtom leder ofta till feldiagnosen gastroenterit eller akut buk.
• Utslaget kommer dag 3–5 och har ett karakteristiskt mönster: börjar som blekröda makler på handleder och fotleder, sprider sig centripetalt mot bål och ansikte, och engagerar typiskt handflator och fotsulor. Efter några dygn blir det petekialt och konfluerande.
• 10–15 % får aldrig något utslag – “spotless fever” – och detta är den grupp som har högst mortalitet eftersom diagnosen försenas.
• Laboratoriefynd: trombocytopeni, normalt eller lågt LPK (viktigt – tala emot bakteriell sepsis i differentialdiagnostiken), hyponatremi, förhöjda transaminaser, förhöjt LD och kreatinin.
• Svår sjukdom: encefalit, ARDS, akut njursvikt, DIC, myokardit, gangrän och multiorgansvikt.
• Sequelae hos överlevande efter svår sjukdom: neurologiska bortfall, hörselnedsättning, amputationer.

Tenta-fokus

Två saker skiljer RMSF från de flesta andra utslagssjukdomar och måste kunnas: utslaget börjar perifert på handleder och fotleder och sprider sig centripetalt, och det engagerar handflator och fotsulor. De klassiska differentialdiagnoserna med handflate- och fotsuleengagemang är RMSF, sekundär Syfilis och hand-, fot- och munsjuka – plus toxinmedierade tillstånd som Toxiskt chocksyndrom.

Klinisk pärla

Vänta aldrig på serologin. Vid feber, huvudvärk och fästingexposition i ett endemiskt område ska doxycyklin startas samma dag. Mortaliteten stiger brant om behandling påbörjas efter dag 5, och serologin blir positiv först efter dag 7–10. Detta är den kliniska situation där “behandla på misstanke” är mest bokstavligt livsavgörande.

Diagnostik

• Klinisk diagnos i akutskedet. Behandling startas innan laboratoriebekräftelse.
• Immunhistokemi eller PCR på hudbiopsi från utslaget – enda metoden som ger tidig etiologisk diagnos (sensitivitet ~70 %).
• PCR på helblod har låg sensitivitet eftersom bakteriemin är sparsam och bakterierna sitter i endotelet.
• Serologi (IFA) med parade sera – konvalescensprov efter 2–4 veckor bekräftar retrospektivt.
• Odling görs inte (riskklass 3).
• Differentialdiagnoser: Meningokocksepsis, ehrlichios, anaplasmos, Denguefeber, leptospiros, TTP och virusexantem.

Behandling och profylax

• Doxycyklin 100 mg × 2 (barn 2,2 mg/kg × 2) i minst 7 dygn och till 3 dygn efter feberfrihet – förstahandsval oavsett ålder.
• Kloramfenikol endast vid graviditet eller doxycyklinallergi; sämre effekt och högre mortalitet.
• Sulfonamider är kontraindicerade – de förvärrar sjukdomsförloppet.
• Understödjande behandling: försiktig vätsketillförsel (risk för lungödem vid överfyllnad), intensivvård vid organsvikt.
• Profylax: fästingskydd, daglig kroppsinspektion, tidigt avlägsnande av fästingar (inom 24 timmar avbryter transmissionen), fästingbekämpning på hundar. Antibiotikaprofylax efter fästingbett rekommenderas inte. Inget vaccin.

Kopplingar

Relaterat: Rickettsia, Rickettsia prowazekii, Orientia tsutsugamushi, Ehrlichia, Anaplasma phagocytophilum, Vaskulit, Petekier, Doxycyklin, Zoonos, Modul 2 - Tropiska sjukdomar