Denguefeber

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Akut febersjukdom orsakad av Denguevirus, ett höljeförsett RNA-virus i familjen Flaviviridae.
• Fyra serotyper: DENV-1 till DENV-4. Immunitet efter genomgången infektion är serotypspecifik och livslång, men bara kortvarig (månader) mot övriga serotyper.
• Sprids av myggan Aedes aegypti och Aedes albopictus — dagbitande, urbana myggor.

Epidemiologi

• Världens snabbast spridande vektorburna virussjukdom — ca 100–400 miljoner infektioner per år.
• Endemiskt i Sydostasien, Sydasien, Latinamerika, Karibien, Oceanien och delar av Afrika.
• Den vanligaste orsaken till feber hos hemvändande resenärer från Sydostasien efter Malaria.
• Klimatförändring och urbanisering utvidgar vektorns utbredning norrut, inklusive södra Europa.

Patofysiologi

• Viruset infekterar Dendritiska celler, Monocyter och Makrofager.
• Antikroppsberoende förstärkning (ADE) är nyckelmekanismen: icke-neutraliserande antikroppar från en tidigare infektion med annan serotyp binder viruset och underlättar upptag via Fc-gammareceptorer → ökad virusreplikation.
• Massiv cytokinfrisättning (TNF-alfa, IL-6, VEGF) plus virusprotein NS1 skadar Endotelets glykokalyx.
• Resultat: plasmaläckage, hemokoncentration, Hypovolemisk chock samt Trombocytopeni och koagulopati.

Kliniskt förlopp (WHO 2009)

• Febril fas (dag 1–3): plötslig hög Feber, svår Huvudvärk, retroorbital smärta, myalgi och artralgi (breakbone fever), makulopapulöst utslag, Illamående.
• Kritisk fas (dag 4–6, i samband med feberfall): risk för plasmaläckage. Varningstecken:
  • Buksmärta eller ömhet
  • Ihållande kräkningar
  • Klinisk vätskeansamling (Ascites, Pleuravätska)
  • Slemhinneblödning
  • Letargi eller rastlöshet
  • Hepatomegali > 2 cm
  • Stigande Hematokrit samtidigt med snabbt fallande Trombocyter
• Konvalescensfas (dag 7–10): reabsorption av vätska, kliande utslag (isles of white in a sea of red), bradykardi.

Klassifikation

• Dengue utan varningstecken / med varningstecken / Svår dengue.
• Svår dengue = uttalat plasmaläckage med chock (Dengue shock syndrome), svår blödning, eller organsvikt (Hepatit med ALAT > 1000, Myokardit, Encefalit).

Diagnostik

• Dag 1–5: NS1-antigen och RT-PCR i serum — högst sensitivitet tidigt.
• Från dag 5: IgM med ELISA; IgG stiger vid sekundär infektion snabbt och högt.
• Rutinprover: Leukopeni (tidigt), Trombocytopeni, stigande Hematokrit, förhöjda Transaminaser.
• Korsreaktivitet med Zikavirus, Gula febern och Japansk encefalit i serologi är ett problem.

Behandling

• Ingen antiviral behandling finns — vården är understödjande.
• Noggrann vätskebalans: kristalloider titrerade efter hematokrit, urinproduktion och kliniskt status. Övervätskning under konvalescensen ger Lungödem.
• Paracetamol mot feber. Undvik NSAID och ASA på grund av blödningsrisk.
• Trombocyttransfusion endast vid aktiv blödning, inte profylaktiskt.

Prevention

• Vektorkontroll — eliminera stående vatten, myggnät, repellent med DEET, heltäckande kläder dagtid.
• Dengvaxia (CYD-TDV) får endast ges till seropositiva personer — hos seronegativa ökar den risken för svår dengue via ADE.
• Qdenga (TAK-003) är godkänt i EU och kan ges oavsett tidigare serostatus.

Klinisk pärla

Den farligaste tidpunkten är när febern går ner, inte när den är som högst. Patienten som ser bättre ut men får buksmärta och stigande hematokrit på dag 5 är på väg in i den kritiska fasen och behöver övervakning, inte hemgång.

Tenta-fokus

Den andra infektionen med annan serotyp är farligast — mekanismen är Antikroppsberoende förstärkning. Kom ihåg att Aedes aegypti biter dagtid (till skillnad från Anopheles vid Malaria som biter nattetid), vilket styr rådgivningen om myggnät kontra repellent.

Kopplingar

• Aedes aegypti — huvudvektor, dagbitande
• Antikroppsberoende förstärkning — förklarar svår sekundär dengue
• Flaviviridae — virusfamiljen, inkluderar Zikavirus och TBE
• Malaria — viktigaste differentialdiagnosen hos hemvändande resenär
• Trombocytopeni — kardinalfynd i labb
• Chikungunya — differentialdiagnos med samma vektor