Borrelia recurrentis

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · spiroket · lusburen · återfallsfeber

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Bakterie, spiroket (familj Borreliaceae)
Genom	Linjär kromosom ~0,93 Mb plus linjära plasmider; reducerat genom jämfört med B. duttonii
Morfologi	Lös spiral, 10–20 µm — så stor att den syns direkt i blodutstryk
Färgning	Giemsa eller Wright på tjock droppe; mörkfält
Odling	Möjlig men mycket svår; görs ej rutinmässigt
Reservoar	Enbart människa
Vektor	Kroppslusen Pediculus humanus corporis
Smittväg	Krossad lus — bakterien finns i lusens hemolymfa, inte i saliv eller avföring
Inkubationstid	4–18 dygn (median 7)
R₀	Beror helt på lusbörda och trängsel; explosiva epidemier i flyktingläger
Geografi	Etiopien och Afrikas horn endemiskt; utbrott bland migranter i Europa 2015
Målorgan	Blod, mjälte, lever, CNS, myokard
Mortalitet	Obehandlad 10–40 %; behandlad 2–5 %
Anmälningspliktig	Ja (återfallsfeber)

Vad är agenset?

• Borrelia recurrentis är spiroketen som orsakar louse-borne relapsing fever (LBRF) — epidemisk återfallsfeber. Den är nära besläktad med de fästingburna återfallsfeberborrelierna (B. duttonii, B. hermsii, B. crocidurae) men skiljer sig genom att ha kroppslusen som enda vektor och människan som enda reservoar.
• Genomanalys visar att B. recurrentis i praktiken är en genomreducerad klon av B. duttonii som har specialiserat sig på lus–människa-cykeln och därvid förlorat gener den inte längre behöver — samma reduktiva evolution som ses hos Rickettsia prowazekii och Mycobacterium leprae.
• Den är stor nog att ses direkt i vanligt blodutstryk, till skillnad från Borrelia burgdorferi och Treponema pallidum. Detta gör diagnostiken enkel — om man tänker på den och tar provet under feberfasen.
• Epidemiologiskt tvillingpar med Rickettsia prowazekii: samma vektor (kroppslus), samma miljö (krig, svält, flyktingläger, kyla och trängsel), samma historiska epidemier — men olika bakteriegrupp och olika smittmekanism (krossad lus kontra inkliad lusavföring).

Epidemiologi

• Endemisk framför allt i Etiopiens högland, samt i Sudan, Sydsudan, Somalia, Eritrea och delar av Centralafrika. Etiopien står för de allra flesta rapporterade fallen globalt.
• Klassisk krigs- och katastrofsjukdom: uppträder där människor trängs utan möjlighet att byta och tvätta kläder. Stora epidemier under första och andra världskriget; uppskattningsvis 5 miljoner dödsfall i Europa och Afrika 1910–1945.
• Återkom i Europa 2015 när fall diagnostiserades hos migranter från Afrikas horn i Italien, Tyskland, Schweiz, Nederländerna och Finland — enstaka fall även i Sverige. Ska misstänkas hos febril migrant från Afrikas horn.
• Riskgrupper: hemlösa, fängelseinterner, flyktingar, personer i läger.
• Säsong: kall årstid, då man bär flera lager kläder och lusbördan ökar.

Smittvägar och smittsamhet

• Bakterien överförs INTE genom lusens bett. Den finns i lusens hemolymfa (kroppsvätska), inte i saliv eller avföring.
• Smitta sker när lusen krossas mot huden — vid klåda och skrapning — och hemolymfan kommer i kontakt med rivsår, konjunktiva eller slemhinna. Bakterien penetrerar aktivt intakt slemhinna och skadad hud.
• Lusen dör av infektionen inom några veckor och är därför inte reservoar. Reservoaren är människan genom den kvarvarande låggradiga bakteriemin mellan feberattackerna.
• Ingen transovariell överföring i lusen.
• Laboratoriesmitta och blodsmitta (nålstick, transfusion) är dokumenterad.
• Person-till-person-smitta utan lus förekommer inte.

Livscykel och vektor

1. Kroppslusen Pediculus humanus corporis lever i sömmarna på kläderna, inte i huden eller håret, och går över på huden endast för att suga blod.
2. Lusen suger blod från en bakteriemisk människa och bakterien tar sig genom tarmväggen till hemolymfan, där den förökar sig kraftigt.
3. Bakterien når inte lusens spottkörtlar eller tarm — därför sker ingen smitta vid bett eller via avföring.
4. Människan kliar sig, krossar lusen, och hemolymfan gnids in i rivsår eller når konjunktivan.
5. Lusen dör — den är en engångsvektor och kan inte överföra bakterien till avkomman.

• Cykeln är alltså människa → lus → människa, helt utan djurreservoar. Detta gör att sjukdomen teoretiskt kan utrotas genom avlusning.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Bakterien går snabbt över i blodbanan och når mycket höga koncentrationer — upp till 10⁵–10⁷ spiroketer per ml blod, vilket förklarar varför den ses i vanligt utstryk.
• Feberattacken motsvarar toppen av bakteriemin. Immunsystemet bildar antikroppar mot den dominerande VMP (variable major protein)-varianten, spiroketerna agglutineras och röjs undan av mjälten, och febern bryts med kraftig svettning.
• Återfallet uppstår när en antigenvariant som antikropparna inte känner igen expanderar från den kvarvarande minoritetspopulationen. Detta upprepas — därav “återfallsfeber”.
• Bakterien binder erytrocyter och trombocyter i rosetter och aggregat som ockluderar mikrocirkulationen i mjälte, lever, hjärna och myokard och orsakar mikroinfarkter och blödningar.
• Trombocytopeni är genomgående och beror på både konsumtion och immunmedierad destruktion; blödningsbenägenheten är det som dödar.
• CNS-invasion ger meningism, konfusion och kranialnervspåverkan.
• Placentapassage ger abort, prematurbörd och hög perinatal mortalitet.

Virulensfaktorer

• VMP-antigenvariation — bakterien har ett stort arkiv av tysta vmp-gener på linjära plasmider. Genom genkonversion flyttas en ny variant in på uttrycksplatsen, vilket skapar en helt ny yta som de befintliga antikropparna inte binder. Detta är mekanismen bakom hela sjukdomsbilden. Varje återfall representerar en ny serotyp; 3–10 återfall kan förekomma obehandlat.
• Faktor H-bindning (CihC, FhbA-liknande) — inaktiverar den alternativa komplementvägen.
• Rosettbildning med erytrocyter — mekaniskt skydd mot fagocytos och orsak till mikrovaskulär ocklusion.
• Endoflageller — dolda för TLR5, ger kraftig motilitet och vävnadsinvasion.
• Lipoproteiner — kraftiga TLR2-agonister som driver cytokinstormen; deras massiva frisättning vid antibiotikaorsakad lys ger den svåra Jarisch-Herxheimers reaktion.
• Saknar LPS — den kliniska bilden drivs av lipoproteiner, inte endotoxin.

Symtom och klinisk bild

• Abrupt insättande hög feber (39–40 °C) efter 4–18 dygns inkubationstid, med frossa, svår huvudvärk, myalgi, artralgi och kraftig sjukdomskänsla.
• Första febern varar 3–6 dygn och bryts sedan kritiskt med profus svettning, hypotoni och utmattning.
• Afebril period på 5–10 dygn, följd av ett återfall som är kortare och lindrigare än det föregående. Vid LBRF ses oftast bara 1–2 återfall — färre än vid den fästingburna formen, där 5–13 återfall är vanligt.
• Hepatosplenomegali med ömhet, ikterus hos upp till hälften.
• Petekier, näsblödning, konjunktival injektion, blödningar från slemhinnor — blödningsbenägenheten är kardinalfyndet och kan bli katastrofal (intracerebral blödning, mjältruptur).
• Neurologiskt: meningism, konfusion, kranialnervspares (särskilt VII), i svåra fall koma.
• Myokardit med arytmi och hjärtsvikt — vanlig dödsorsak.
• ARDS och lunginfiltrat.
• Graviditet: hög risk för abort, för tidig födsel och intrauterin fosterdöd.
• Laboratoriefynd: trombocytopeni, normalt eller lätt förhöjt LPK, förhöjt bilirubin och transaminaser, förlängd PK/INR, njurpåverkan.

Tenta-fokus

Jarisch-Herxheimers reaktion är livshotande vid återfallsfeber — den drabbar upp till 80–90 % av behandlade patienter, betydligt oftare och kraftigare än vid Syfilis. Den kommer inom 1–4 timmar med rigor, temperaturstegring, takykardi och därefter kraftigt blodtrycksfall och lungödem, och kan i sig döda patienten. Därför ges låg initial antibiotikados under noggrann övervakning med intravenös infart och beredskap för vätska. Ge inte en full doxycyklindos till en svårt sjuk patient utan övervakning.

Klinisk pärla

Feber med återfallsmönster hos en migrant från Afrikas horn — ta ett vanligt blodutstryk under feberfasen. Till skillnad från nästan alla andra spiroketer syns Borrelia recurrentis direkt i mikroskop. Malariautstryk som “råkar” visa spiroketer är en klassisk fyndsituation, och omvänt: malaria är den viktigaste differentialdiagnosen och ska uteslutas parallellt. Provet måste tas när patienten har feber — mellan attackerna är utstryket ofta negativt.

Diagnostik

• Blodutstryk (tjock droppe och tunt utstryk) färgat med Giemsa eller Wright under feberfasen — förstahandsmetod, sensitivitet 70 % vid hög bakteriemi. Upprepade prover ökar utbytet.
• Mörkfälts- eller fasmikroskopi på färskt blod visar rörliga spiroketer.
• QBC (quantitative buffy coat) och akridinorangefärgning ökar sensitiviteten.
• PCR med artspecifika primrar (16S rRNA, glpQ, flaB) — bäst sensitivitet och skiljer B. recurrentis från de fästingburna arterna.
• Serologi är av begränsat värde på grund av antigenvariationen och korsreaktion med Borrelia burgdorferi och Treponema pallidum. GlpQ-antigen finns dock hos återfallsfeberborrelier men inte hos B. burgdorferi och kan användas för att skilja dem åt.
• Undersök alltid patientens kläder efter löss — fyndet är både diagnostiskt och avgörande för smittskyddsåtgärder.
• Differentialdiagnoser: Malaria, leptospiros, tyfoidfeber, Denguefeber, epidemisk fläcktyfus, virala hemorragiska febrar.

Behandling och profylax

• Doxycyklin 100 mg eller erytromycin 500 mg som engångsdos är kurativt vid LBRF — bakterien är mycket antibiotikakänslig.
• Doseringen hålls medvetet låg initialt för att dämpa Jarisch-Herxheimer-reaktionen. Patienten ska övervakas de första 4 timmarna med intravenös infart, vätskeberedskap och möjlighet till intensivvård.
• Penicillin ger långsammare bakteriell lys och därmed mildare reaktion, men också högre risk för recidiv — används ibland som förstados följt av doxycyklin.
• Vid CNS-engagemang: Ceftriaxon intravenöst i 5–7 dygn, eftersom tetracykliner har sämre likvorpenetration.
• Graviditet och barn <8 år: erytromycin eller penicillin.
• Paracetamol och vätska före dosen dämpar reaktionen; anti-TNF-antikroppar har prövats experimentellt.
• Smittskydd: avlusning är lika viktig som antibiotika. Kläder tvättas i minst 60 °C eller behandlas med permetrin; patienten byter kläder helt. Utan avlusning kommer patienten att återsmittas och epidemin fortsätta.
• Inget vaccin finns. Genomgången infektion ger endast kortvarigt och serotypsspecifikt skydd.

Kopplingar

Relaterat: Återfallsfeber, Spiroketer, Borrelia burgdorferi, Rickettsia prowazekii, Jarisch-Herxheimers reaktion, Antigen variation, Doxycyklin, Malaria, Tropiska sjukdomar, Modul 2 - Tropiska sjukdomar