Borrelia burgdorferi
Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · spiroket · fästingburen zoonos · linjär kromosom
Snabbfakta
| Fält | Värde |
|---|---|
| Agenstyp | Bakterie, spiroket (familj Borreliaceae) |
| Genom | Linjär kromosom ~0,91 Mb plus 12 linjära och 9 cirkulära plasmider — unikt bland bakterier |
| Morfologi | Lös, oregelbunden spiral, 10–30 µm lång, 0,2–0,3 µm tjock |
| Färgning | Färgas inte i gramfärgning; Giemsa eller silverimpregnering |
| Rörlighet | 7–11 endoflageller i vardera änden |
| Odling | Möjlig på BSK-medium men långsam och låg sensitivitet — görs ej rutinmässigt |
| Syrekrav | Mikroaerofil |
| Arter i Europa | B. afzelii (hud, ACA), B. garinii (neuroborrelios), B. burgdorferi sensu stricto (artrit), B. bavariensis, B. spielmanii |
| Reservoar | Smågnagare (skogsmus, sork) och fåglar — inte rådjur |
| Vektor | Ixodes ricinus i Europa; I. scapularis och I. pacificus i Nordamerika |
| Överföring i fästingen | Transstadial ja, transovariell nej — larven måste smittas av en gnagare |
| Smittväg | Fästingbett; kräver oftast 24–48 timmars fastsittande |
| Inkubationstid | Erythema migrans 3–30 dygn (median 7–10); neuroborrelios veckor–månader |
| R₀ | Ej meningsfullt mellan människor — människan är återvändsgränd, ingen person-till-person-smitta |
| Geografi | Norra halvklotet; i Sverige söder om Dalälven mest, men sprids norrut |
| Målorgan | Hud, nervsystem, leder, hjärta |
| Mortalitet | Mycket låg; enstaka dödsfall vid Lyme-karditens AV-block III |
| Anmälningspliktig | Nej i Sverige (neuroborrelios är laboratorieanmälningspliktig i vissa regioner) |
Vad är agenset?
- Borrelia burgdorferi sensu lato är ett artkomplex av spiroketer som orsakar Lyme borrelios, den vanligaste fästingburna infektionen på norra halvklotet.
- Bakterien har ett helt unikt genom bland bakterier: en linjär kromosom plus ett tjugotal linjära och cirkulära plasmider som tillsammans utgör nästan 40 % av genomet. Flera plasmider är oumbärliga för virulens — lp25 och lp28-1 krävs för infektivitet i däggdjur, och förlust av dem vid laboratorieodling gör stammen icke-virulent.
- Genomet är starkt reducerat metabolt: den saknar gener för TCA-cykel, elektrontransportkedja, och för syntes av aminosyror, nukleotider och fettsyror. Den kan inte ens syntetisera egna fettsyror utan tar upp kolesterol från värden och bygger in det i membranet som glykolipider — dessa glykolipider är i sig immunogena och bidrar till autoantikroppssvar.
- Den använder inget järn — den har ersatt järn med mangan i sina enzymer, vilket gör den okänslig för värdens järnsekvestrering (nutritional immunity) och är ett av få kända exempel på en järnoberoende bakterie.
- I Europa finns flera humanpatogena arter med olika organtropism, vilket förklarar varför den europeiska sjukdomsbilden skiljer sig från den amerikanska: B. afzelii ger framför allt hudmanifestationer inklusive acrodermatitis chronica atrophicans, B. garinii ger framför allt neuroborrelios, och B. burgdorferi sensu stricto — den dominerande arten i USA — ger framför allt Lyme-artrit.
Epidemiologi
- I Sverige beräknas 10 000–15 000 fall per år, varav de allra flesta är okomplicerat Erythema migrans. Neuroborrelios drabbar cirka 500–1 000 personer per år.
- Bärarfrekvensen i Ixodes ricinus varierar geografiskt: ungefär 10–30 % av nymfer och vuxna fästingar i endemiska områden i södra och mellersta Sverige. Larver är i regel fria från Borrelia eftersom transovariell överföring saknas.
- Risken att utveckla borrelios efter ett enskilt fästingbett i Sverige är ungefär 1–2 %.
- Säsong: maj–oktober med topp i juli–augusti (nymfernas aktivitetstopp). Nymfen är epidemiologiskt viktigast eftersom den är liten (~1,5 mm), lätt förbises och sitter kvar länge.
- Riskfaktorer: vistelse i lövskog och högt gräs, hundar och katter som bär in fästingar, trädgårdsarbete i skogsnära miljö.
- Klimatuppvärmning och ökade rådjursstammar har flyttat fästingens utbredning norrut och förlängt säsongen.
- Koinfektion med Anaplasma phagocytophilum, TBE-virus och Babesia förekommer, eftersom alla överförs av samma fästingart.
Smittvägar och smittsamhet
- Enda smittvägen är bett av infekterad Ixodes-fästing.
- Bakterien sitter i fästingens mellantarm och måste efter att blodmålet startat migrera till spottkörtlarna, vilket tar tid. Därför krävs i regel 24–48 timmars fastsittande för överföring — tidigt borttagande av fästingen förhindrar smitta nästan helt.
- Ingen smitta människa–människa, inte sexuellt, inte via blodtransfusion, inte via amning.
- Transplacentär överföring är omdiskuterad och i praktiken inte visad ge fosterskada; obehandlad borrelios under graviditet ska dock behandlas.
- Fästingen ska tas bort med pincett nära huden, dras rakt ut — inte smörjas in med fett eller brännas, eftersom det kan öka regurgitationen av tarminnehåll.
Livscykel och vektor
- Ägg — läggs av den vuxna honan; äggen är Borreliafria (ingen transovariell överföring).
- Larv (6 ben) — tar ett blodmål på en smågnagare eller fågel och smittas där. Gnagaren är alltså den obligata reservoaren.
- Nymf (8 ben) — behåller infektionen transstadialt, tar ett nytt blodmål. Nymfen står för de flesta humaninfektionerna eftersom den är liten och svårupptäckt.
- Vuxen fästing — tar sitt sista blodmål oftast på rådjur eller hjort. Rådjuret är födovärd men INTE reservoar — det stödjer fästingpopulationen men kan inte överföra Borrelia. Detta är en viktig distinktion.
- Hela livscykeln tar 2–3 år.
- OspA/OspC-skiftet: i den ofödda fästingens tarm uttrycker bakterien OspA, som binder till fästingtarmreceptorn TROSPA och håller den kvar. När blodmålet startar och temperaturen stiger nedregleras OspA och OspC uppregleras — OspC krävs för migration till spottkörtlarna och för att etablera infektion i däggdjuret. Detta skifte är själva förklaringen till fördröjningen på 24–48 timmar.
- Fästingens saliv innehåller immunmodulerande ämnen (Salp15, som binder OspC och skyddar bakterien från antikroppar, samt antikomplementfaktorer, antikoagulantia och analgetika) — därför känns bettet inte.
Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes
- Hud: bakterien deponeras i dermis, replikerar långsamt och sprider sig centrifugalt i huden genom att binda plasminogen och aktivera det till plasmin, vilket ger en ytmonterad proteas som bryter ned extracellulärmatrix. Detta ger den karakteristiska ringformade utbredningen vid Erythema migrans.
- Hematogen och lymfatisk spridning inom dagar till veckor till nervsystem, leder, hjärta och andra hudområden.
- Neurotropism: särskilt B. garinii. Bakterien passerar blod-hjärnbarriären, ger lymfocytär meningoradikulit och inflammation i nervrötter och kranialnerver.
- Ledtropism: B. burgdorferi s.s. binder till proteoglykaner och kollagen i synovialvävnad.
- Skadan är i hög grad immunmedierad — bakteriemängden i vävnad är låg. Lipoproteiner (OspA, OspC) är kraftiga TLR2-agonister och driver cytokinfrisättning.
- Antibiotikarefraktär Lyme-artrit hos HLA-DR4-positiva patienter förklaras av korsreaktivitet mellan OspA och humant LFA-1 samt av kvarvarande bakteriella peptidoglykanfragment i leden — ett autoimmunt fenomen efter eradikerad bakterie.
Virulensfaktorer
- OspA/OspC-reglerat ytproteinskifte — anpassning mellan fästing och däggdjur.
- VlsE-antigenvariation — segmentell genkonversion från 15 tysta vls-kassetter till den uttryckta vlsE-locuset genererar kontinuerligt nya varianter av den ytexponerade variabla regionen. Detta är huvudmekanismen för persistens. Den invarianta C6-peptiden i VlsE används däremot som diagnostiskt antigen.
- Komplementevasion: CRASP-proteiner (CspA, CspZ, ErpP/ErpC) binder faktor H och FHL-1, som inaktiverar C3b och stänger av den alternativa vägen.
- Plasminogenbindning — ger ytassocierad proteasaktivitet för vävnadspenetration.
- Adhesiner: DbpA/DbpB (dekorinbindande), BBK32 (fibronektin), P66 (integrin β3), som styr organtropismen.
- Endoflageller dolda i periplasman — undgår TLR5.
- Ingen LPS — men kraftigt immunogena lipoproteiner via TLR2.
- Manganberoende i stället för järnberoende — kringgår värdens järnsekvestrering.
- Nedreglering av ytproteiner i vävnad och möjlig bildning av metaboliskt inaktiva runda former (“round bodies”) in vitro.
Symtom och klinisk bild
Stadium 1 — tidig lokaliserad (dagar till veckor)
- Erythema migrans: ringformad, långsamt växande rodnad, ofta med central uppklarning (“tavelringen”), minst 5 cm i diameter. Vanligen inte klidande och inte öm. Uppträder hos 70–90 %. Diagnosen är klinisk — serologi behövs inte och är ofta ännu negativ.
- Lätt allmänpåverkan, myalgi, huvudvärk.
- Skiljs från lokal bettreaktion, som kommer inom timmar, är liten (<5 cm), kliar och försvinner på några dygn.
Stadium 2 — tidig disseminerad (veckor till månader)
- Multipla erythema migrans (vanligare i USA).
- Borrelialymfocytom: blåröd svullnad på örsnibb, bröstvårta eller skrotum, framför allt hos barn. Nästan patognomont för europeisk borrelios (B. afzelii).
- Neuroborrelios:
- Bannwarths syndrom — smärtsam meningoradikulit med nattliga, migrerande, brännande radikulära smärtor som svarar dåligt på analgetika, ofta i det segment där bettet satt. Vanligaste formen hos vuxna i Europa.
- Facialispares — hos barn är borrelia den vanligaste orsaken till perifer facialispares i endemiska områden, och bilateral facialispares är starkt misstänkt för borrelios.
- Lymfocytär meningit, särskilt hos barn, ofta med subakut huvudvärk och trötthet snarare än nackstyvhet.
- Lyme-kardit: AV-block som kan fluktuera snabbt mellan grad I och III, myoperikardit. Ovanligt i Europa men potentiellt dödligt; ofta reversibelt med behandling, temporär pacemaker kan behövas.
- Övergående artralgier, ögonpåverkan (uveit, keratit).
Stadium 3 — sen (månader till år)
- Lyme-artrit: mono- eller oligoartrit i stora leder, framför allt knäleden, med kraftig svullnad men relativt måttlig smärta. Vanligast i USA.
- Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA): specifikt europeisk, orsakad av B. afzelii. Börjar med blåröd, degigt svullen hud på extensorsidan av extremiteter (ofta underben eller handrygg) och övergår efter år i atrofisk, cigarettpappersliknande hud där underliggande kärl syns igenom. Ofta med samtidig perifer neuropati. Serologin är alltid kraftigt positiv med höga IgG-titrar.
- Kronisk encefalomyelit (mycket sällsynt).
Tenta-fokus
Erythema migrans är en klinisk diagnos — serologi ska INTE tas och behandling ska inte fördröjas. Antikroppar hinner ofta inte utvecklas de första veckorna, så ett negativt svar utesluter inte sjukdom och ett positivt kan spegla gammal genomgången infektion. Vid neuroborrelios krävs däremot lumbalpunktion med likvorpleocytos och beräkning av intratekal antikroppsproduktion (antikroppsindex). Kom ihåg de tre europeiska arternas tropism: afzelii = hud (ACA), garinii = nerv, burgdorferi s.s. = led.
Klinisk pärla
Bilateral perifer facialispares hos ett barn på sommaren är borrelios tills motsatsen bevisats. Övriga orsaker till bilateral facialispares är Sarkoidos (Heerfordts syndrom), Guillain-Barrés syndrom och HIV. En ensidig facialispares hos ett barn i fästingsäsong ska också föranleda lumbalpunktion, inte enbart kortisonbehandling som vid Bells pares hos vuxna.
Diagnostik
- Erythema migrans: klinisk diagnos, ingen provtagning.
- Tvåstegsserologi vid disseminerad sjukdom: screening med ELISA (ofta mot C6-peptiden eller VlsE), konfirmation med immunoblot (Western blot). IgM blir positiv efter 2–4 veckor, IgG efter 6–8 veckor.
- Neuroborrelios: lumbalpunktion med lymfocytär pleocytos, förhöjt protein, samt CXCL13 i likvor (mycket tidig och känslig markör, sjunker snabbt vid behandling) och intratekal antikroppsproduktion.
- PCR har låg sensitivitet i likvor (10–30 %) men bättre i ledvätska (~70 %) och i hudbiopsi.
- Odling på BSK-medium är möjlig men görs endast i forskningssammanhang.
- Serologiska paneler och “kroniska borrelia”-tester från utländska privatlaboratorier saknar validering och leder till felaktiga diagnoser och långa onödiga antibiotikakurer.
Behandling och profylax
- Erythema migrans: Doxycyklin 100 mg × 2 i 10 dygn (vuxna och barn ≥8 år) eller penicillin V 1 g × 3 i 10 dygn — i Sverige är penicillin V förstahandsval vid okomplicerat EM. Amoxicillin till små barn och gravida.
- Borrelialymfocytom: doxycyklin eller penicillin V i 14 dygn.
- Neuroborrelios: doxycyklin 200 mg × 1 (eller 100 mg × 2) peroralt i 10–14 dygn — likvärdigt med intravenöst Ceftriaxon enligt svenska och europeiska studier. Ceftriaxon 2 g intravenöst i 14 dygn används vid CNS-parenkymengagemang eller när peroral behandling inte är möjlig.
- Lyme-artrit: doxycyklin eller amoxicillin i 28 dygn; vid utebliven effekt ceftriaxon.
- Lyme-kardit: ceftriaxon intravenöst vid höggradigt AV-block och telemetriövervakning; peroralt vid lindrig form.
- ACA: doxycyklin i 21–28 dygn. Hudförändringarna går delvis i regress men atrofin är oftast bestående.
- Jarisch-Herxheimer-liknande reaktion kan uppträda men är mild jämfört med vid återfallsfeber och syfilis.
- Ingen antibiotikaprofylax efter fästingbett rekommenderas i Sverige — risken är för låg. (I högendemiska delar av USA ges ibland doxycyklin 200 mg som engångsdos.)
- “Post-treatment Lyme disease syndrome”: kvarstående trötthet, myalgi och kognitiva besvär hos några procent efter adekvat behandling. Randomiserade studier visar ingen effekt av förlängd eller upprepad antibiotikabehandling — som däremot medför reella risker (kateterinfektioner, C. difficile). Detta är en viktig och känslig patientkommunikation.
- Profylax: heltäckande kläder, myggmedel med DEET, daglig fästingkontroll och snabbt borttagande (det mest effektiva av allt). Inget godkänt humanvaccin finns i dag; LYMErix drogs tillbaka år 2002, men VLA15, ett OspA-baserat vaccin, är i fas 3.
Kopplingar
Relaterat: Lyme borrelios, Erythema migrans, Neuroborrelios, Acrodermatitis chronica atrophicans, Ixodes ricinus, TBE-virus, Anaplasma phagocytophilum, Babesia, Spiroketer, Doxycyklin, Ceftriaxon, Zoonos, Treponema pallidum, Modul 5 - CNS-infektioner & sexuellt överförbara infektioner