Återfallsfeber

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Feber­sjukdom orsakad av spiroketer i släktet Borrelia, karakteriserad av återkommande febertoppar med feberfria mellanperioder.
• Två huvudformer:
  • Löss-buren återfallsfeber (LBRF) — Borrelia recurrentis, spridd av kroppslöss, epidemisk, allvarligare.
  • Fästing-buren återfallsfeber (TBRF) — flera arter (B. duttonii, B. hermsii, B. crocidurae, B. miyamotoi), spridd av mjuka fästingar (Ornithodoros), endemisk.
• Kliniskt aktuell i Sverige främst hos migranter från Östafrika (LBRF) och som importfall; B. miyamotoi sprids dessutom av vanliga Ixodes ricinus-fästingar även i Norden.

Mikrobiologi

• Spiroketer: långa, spiralformade, mycket rörliga bakterier med periplasmatiska flageller.
• Till skillnad från Borrelia burgdorferi når återfallsfeberborrelior mycket höga koncentrationer i blodet — därför synliga vid vanlig blodutstryksmikroskopi.
• Genomet innehåller multipla arkiverade kopior av gener för ytantigen.

Smittvägar

• LBRF: kroppslusen (Pediculus humanus corporis). Smittan sker inte via bett utan när lusen kläms sönder och hemolymfan gnids in i rivsår eller slemhinna. Epidemier vid trängsel, krig, flyktingläger, undernäring.
• TBRF: mjuka fästingar av släktet Ornithodoros som lever i sprickor i enkla bostäder och biter nattetid, snabbt (15–30 minuter) och smärtfritt — patienten minns sällan något bett. Gnagare är reservoar.
• B. miyamotoi överförs av hårda Ixodes-fästingar, samma vektor som vid borrelios.

Patogenes — antigen variation

• Nyckelmekanismen är antigen variation av ytproteinerna VMP (variable major proteins: Vlp och Vsp).
• Bakterien har ett uttryckt gen-lokus och många tysta arkivkopior; genkonvertering byter ut den uttryckta varianten.
• Förlopp: bakteriemi → antikroppssvar mot aktuell serotyp → bakterierna elimineras → feber sjunker → en variant med nytt ytprotein undkommer antikropparna → ny bakteriemi och ny febertopp.
• Detta ger den karakteristiska cykliska feberkurvan med typiskt 3–7 dagars feber och 4–10 dagars feberfrihet, upprepat 1–4 gånger (LBRF) eller upp till 10–13 gånger (TBRF).

Symtom

• Plötslig hög feber (39–40 °C), frossa, svår huvudvärk, myalgi och artralgi, uttalad trötthet.
• Hepatosplenomegali, ikterus, buksmärta.
• Petekier och blödningsbenägenhet (trombocytopeni), näsblödning.
• Konjunktival injektion, utslag (makulopapulöst eller petekialt).
• Neurologiskt: meningit, facialispares, radikulopati — vanligare vid TBRF och vid B. miyamotoi hos immunsupprimerade.
• Febertoppen avslutas ofta med en dramatisk “kris” med frossa följd av kraftig svettning och blodtrycksfall.
• Hos gravida: hög risk för missfall, prematurbörd och intrauterin fosterdöd.

Diagnostik

• Blodutstryk under feberepisod — tjock droppe och tunt utstryk med Giemsa eller Wright; spiroketerna syns mellan erytrocyterna. Prov taget mellan feberepisoderna är ofta negativt.
• Mörkfältsmikroskopi.
• PCR — högre sensitivitet, nödvändig för B. miyamotoi som har låg bakteriemi.
• Serologi är opålitlig på grund av antigen variation och korsreaktion med B. burgdorferi och syfilis-serologi (falskt positiv).
• Labb: trombocytopeni, leukocyter normala eller lätt förhöjda, förhöjt bilirubin, förlängd protrombintid.

Behandling

• Doxycyklin är förstahandsval; alternativ erytromycin (barn, gravida) eller bensylpenicillin/ceftriaxon vid CNS-engagemang.
• LBRF kan behandlas med engångsdos; TBRF kräver 7–10 dagars behandling på grund av recidivrisk från CNS-reservoar.
• Jarisch-Herxheimer-reaktion är mycket vanlig och kraftig vid LBRF (upp till 80 % av fallen) — feber, hypotoni, takykardi och ibland lungödem inom några timmar efter första dosen. Patienten ska övervakas och ha intravenös infart; risken minskar något om behandlingen inleds med lägre dos eller erytromycin.
• Delousing (avlusning) och sanering av kläder är avgörande vid LBRF-utbrott.

Prognos

• Obehandlad LBRF: mortalitet upp till 30–70 % i epidemier; behandlad <5 %.
• TBRF: lägre mortalitet men fler återfall.

Klinisk pärla

Blodutstryket måste tas medan patienten har feber — mellan episoderna är bakteriemin låg och mikroskopin negativ. Detta är samma logiska princip som vid malaria-diagnostik.

Tenta-fokus

Kunna mekanismen bakom febercyklerna: antigen variation av VMP-ytproteiner genom genkonvertering → nya serotyper undkommer antikroppssvaret. Kom också ihåg att Jarisch-Herxheimer-reaktionen är särskilt kraftig och potentiellt livshotande vid löss-buren återfallsfeber.

Kopplingar

• Borrelia — släktet, med både återfallsfeber- och Lyme-arter
• Doxycyklin — förstahandsbehandling
• Malaria — viktigaste differentialdiagnos vid cyklisk feber hos resenär
• Feber — feberkurvans mönster är diagnostiskt vägledande
• Leptospiros — annan spiroketinfektion med ikterus och Jarisch-Herxheimer-reaktion