konfusion

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Akut förvirringstillstånd (delirium) — ett akut insättande, fluktuerande tillstånd med störd uppmärksamhet och medvetandegrad samt kognitiv påverkan.
• Ett symtom på somatisk sjukdom, inte en psykiatrisk diagnos i sig — ska alltid utredas som ett akut medicinskt tillstånd.
• Vid infektionssjukdom är konfusion ofta det första och ibland enda tecknet på allvarlig infektion hos äldre.
• Se även noten Konfusion (Basvetenskap 5) för det breda internmedicinska perspektivet.

Diagnostiska kärnkriterier

• Akut debut (timmar–dagar) och fluktuerande förlopp över dygnet, ofta värst kvällar och nätter (“sundowning”).
• Störd uppmärksamhet — kan inte hålla eller flytta fokus; kardinalsymtomet.
• Desorganiserat tänkande, osammanhängande tal.
• Ändrad medvetandenivå — hyperaktiv (agiterad, hallucinerande), hypoaktiv (tyst, slö — vanligast och oftast missad) eller blandad form.
• Ofta perceptionsstörningar: illusioner, synhallucinationer, vanföreställningar.
• Störd dygnsrytm och omvänd sömncykel.

Infektiösa orsaker

• Sepsis och urosepsis — hos äldre kan konfusion vara enda symtomet, ibland utan feber.
• Pneumoni, särskilt legionella och pneumokocker.
• Meningit och encefalit — herpes simplex-encefalit, West Nile-virus, TBE, neuroborrelios, neurosyfilis, HIV-associerad demens.
• Malaria (cerebral malaria vid P. falciparum), Tyfoidfeber, Återfallsfeber.
• Hjärnabscess, empyem, endokardit med septiska embolier.
• Postinfektiös encefalopati och autoimmun encefalit efter infektion.

Icke-infektiösa orsaker (bakomliggande vid samtidig infektion)

• Metabola: hyponatremi, hypoglykemi, hyperkalcemi, uremi, leversvikt, tiaminbrist (Wernickes encefalopati).
• Hypoxi, hyperkapni, hypovolemi, anemi, hjärtsvikt.
• Läkemedel: antikolinerga, opioider, bensodiazepiner, kortison, litium — och abstinens från alkohol eller bensodiazepiner.
• Strukturellt: stroke, subduralhematom, epileptiskt anfall, postiktal fas.
• Urinretention, förstoppning, smärta, sömnbrist, sensorisk deprivation.

Riskfaktorer

• Hög ålder, känd demens eller tidigare konfusion (viktigaste predisponerande faktorn).
• Syn- och hörselnedsättning, malnutrition, polyfarmaci, immobilisering, kirurgi/anestesi, IVA-vård.

Utredning

• Anamnes från närstående är avgörande — vad var utgångsläget och när ändrades det?
• Screeninginstrument: CAM (Confusion Assessment Method), 4AT, CAM-ICU.
• Status: vitalparametrar (temp, saturation, blodtryck, puls), neurologiskt status inklusive nackstyvhet, hudinspektion (utslag, sår, tryckskador), bukstatus, blåsscanning.
• Labb: blodstatus, CRP, elektrolyter, kreatinin, glukos, leverstatus, kalcium, TSH, blodgas, urinsticka och urinodling, blododling.
• Riktat: lumbalpunktion vid feber + konfusion + huvudvärk/nackstyvhet, DT hjärna vid fokalneurologi eller trauma, EEG vid misstänkt nonkonvulsivt status epilepticus.

Handläggning

• Behandla orsaken — antibiotika/antiviral behandling vid infektion, korrigera elektrolyter, syrgas, vätska, seponera utlösande läkemedel.
• Vid misstänkt herpesencefalit: starta aciklovir omedelbart, invänta inte PCR-svar.
• Icke-farmakologiska åtgärder är förstahandsval: lugn miljö, orientering, klocka och kalender, glasögon och hörapparat, dygnsrytm, mobilisering, undvik kateter och bältesläggning.
• Farmakologisk behandling endast vid uttalad oro eller risk för patienten: låg dos haloperidol; vid abstinens i stället bensodiazepiner; undvik antikolinerga preparat.

Prognos

• Konfusion är en oberoende markör för ökad mortalitet, längre vårdtid och ökad risk för framtida demens och institutionsboende.
• Kan kvarstå i veckor–månader efter att den utlösande orsaken behandlats, särskilt hos sköra äldre.

Klinisk pärla

Hos en äldre patient är nytillkommen konfusion ofta det enda tecknet på infektion — feber och leukocytos kan saknas helt. Odla brett och leta fokus även vid till synes lindrig bild.

Tenta-fokus

Feber + huvudvärk + konfusion = misstänk meningit/encefalit tills motsatsen bevisats; ge aciklovir och antibiotika utan att vänta på svar. Kom också ihåg att hypoaktivt delirium är vanligast och oftast missas, och att konfusion är ett akut somatiskt tillstånd — inte psykiatri.

Kopplingar

• Konfusion — motsvarande not i Basvetenskap 5 med internmedicinskt fokus
• Sepsis — vanligaste infektiösa orsaken hos äldre
• Encefalit — den mest tidskritiska differentialdiagnosen
• Demens — viktigaste predisponerande faktorn och viktigaste differentialdiagnosen
• Lumbalpunktion — nyckelundersökning vid feber och konfusion