CuraKI

HIV

HIV

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · Retrovirus · två kopior (+)ssRNA (diploid) · höljeförsett

Snabbfakta

FältVärde
AgenstypVirus — Retrovirus (lentivirus)
FamiljRetroviridae, släkte Lentivirus
GenomTvå identiska kopior (+)ssRNA, ca 9,7 kb vardera — diploid
Baltimore-gruppGrupp VI (ssRNA-RT)
HöljeJa, med gp120 och gp41
MorfologiSfärisk, ca 100–120 nm, konformad kapsid av p24
ReservoarMänniska; ursprung zoonotiskt från SIV hos schimpans (HIV-1 M) och sotmangab (HIV-2)
SmittvägSexuell, Blodsmitta, vertikal (graviditet, förlossning, amning)
InkubationstidPrimärinfektion 2–4 veckor; till AIDS obehandlat i median 8–10 år
R₀Kontextberoende, ca 1–4 i högriskpopulationer; 0 vid välbehandlad infektion (U=U)
SerotyperHIV-1 (grupp M, N, O, P) och HIV-2; grupp M subtyp A–K
MålorganCD4-positiva T-celler, makrofager, Mikroglia
AnmälningspliktigJa — allmänfarlig sjukdom, smittspårningspliktig

Vad är agenset?

  • HIV (humant immunbristvirus) är ett höljeförsett Retrovirus som infekterar och förstör CD4-positiva T-celler och därigenom orsakar progressiv immunbrist.
  • Genomet är diploid — två identiska (+)ssRNA-kopior. Detta möjliggör rekombination när polymeraset hoppar mellan strängarna och är en viktig källa till genetisk variation utöver punktmutationer.
  • Nyckelgener: gag (strukturproteiner inklusive p24), pol (Revers transkriptas, Integras, Proteas) och env (gp160 som klyvs till gp120 och gp41). Därtill de reglerande generna tat, rev, nef, vif, vpr, vpu (HIV-1) respektive vpx (HIV-2).
  • Revers transkription till Provirus som integreras i värdcellens genom är kärnan i varför HIV inte kan botas: det integrerade proviruset i vilande minnes-T-celler utgör en latent reservoar som ingen behandling når.
  • HIV-2 är mindre patogent, har långsammare progress, lägre virusmängd, sämre smittsamhet och är naturligt resistent mot NNRTI — förekommer främst i Västafrika.

Epidemiologi

  • Globalt lever ca 39 miljoner människor med HIV; ca 630 000 dör årligen av HIV-relaterad sjukdom. Afrika söder om Sahara är hårdast drabbat.
  • I Sverige lever ca 8 000–9 000 personer med känd HIV; över 95 % har välfungerande behandling med omätbar virusmängd. Sverige var första land att uppnå UNAIDS 90-90-90-mål.
  • Svenska nysmittade utgörs främst av personer smittade utomlands före ankomst, MSM och heterosexuellt smittade.
  • Smittrisk per exponering (viktig att kunna storleksordningen på):
    • Blodtransfusion med infekterat blod: ca 90 %
    • Delad injektionsnål: ca 0,7 %
    • Receptivt analt samlag: ca 1,4 %
    • Receptivt vaginalt samlag: ca 0,08 %
    • Insertivt samlag: ca 0,04–0,1 %
    • Stickskada i vården: ca 0,3 %
  • Risken mångdubblas vid hög virusmängd, samtidig Sexuellt överförbar infektion med sår, och obeskuren förhud.

Smittvägar och smittsamhet

  • Sexuell smitta dominerar globalt. Slemhinnetrauma och samtidig STI ökar risken kraftigt.
  • Blodsmitta — delade injektionsverktyg, transfusion i länder utan screening, stickskada.
  • Vertikal smitta — under graviditet, vid förlossning och genom amning. Obehandlat 15–45 %; under 1 % med antiviral behandling och omätbar virusmängd.
  • U=U (Undetectable = Untransmittable): en person med välfungerande behandling och omätbar virusmängd i minst sex månader överför inte HIV sexuellt. Detta är belagt i stora studier (PARTNER, Opposites Attract) och är den enskilt viktigaste kliniska och sociala principen i modern HIV-vård.
  • HIV smittar inte via saliv, kramar, hosta, insekter, delat porslin eller toalettsitsar.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

  • gp120 binder CD4 som primär receptor. Bindningen orsakar en konformationsändring som exponerar bindningsstället för en korereceptor:
    • CCR5 — används av de virus som etablerar infektionen (R5-tropa). Personer homozygota för CCR5-delta32 är i praktiken resistenta mot HIV-1-infektion — grunden för de få dokumenterade botfallen via stamcellstransplantation.
    • CXCR4 — X4-tropa virus uppträder senare i förloppet och är kopplade till snabbare CD4-fall.
  • Efter fusion via gp41 frisätts kapsiden. Revers transkriptas gör DNA av RNA, Integras för in DNA:t i värdgenomet som Provirus.
  • CD4-cellsförlusten har flera mekanismer och detta är centralt att förstå:
    • Direkt cytopatisk effekt vid virusknoppning.
    • Cytotoxiska T-celler dödar infekterade celler.
    • Pyroptos hos abortivt infekterade vilande CD4-celler i lymfoid vävnad — detta står för merparten av celldöden och driver samtidigt en kronisk inflammation.
    • Kronisk immunaktivering med T-cellsutmattning och fibros i lymfknutornas T-cellszoner.
  • Tarmens lymfoida vävnad (GALT) töms på CD4-celler redan under de första veckorna — vilket ger Mikrobiell translokation och en kronisk systeminflammation som kvarstår även under behandling och bidrar till hjärtkärlsjukdom och för tidigt åldrande.
  • Latenta reservoarer: vilande minnes-CD4-celler, Mikroglia i CNS, makrofager. Dessa gör att virusmängden återkommer inom veckor om behandlingen avbryts, oavsett hur många år den varit omätbar.

Virulensfaktorer

  • Revers transkriptas utan korrekturläsning — ca en mutation per replikationscykel, vilket ger Kvasispecies och snabb resistensutveckling vid monoterapi. Detta är hela motiveringen till kombinationsbehandling.
  • Integras och Provirus-bildning — permanent latens, ingen bot.
  • Nef — nedreglerar CD4 och MHC klass I på cellytan, vilket döljer den infekterade cellen för cytotoxiska T-celler.
  • Vif — bryter ned det cellulära restriktionsproteinet APOBEC3G, som annars skulle hypermutera det virala genomet.
  • Vpu — bryter ned Tetherin/BST-2, som annars håller kvar nya virioner på cellytan.
  • Vpr — arresterar cellcykeln i G2 och underlättar kärninfart i icke-delande celler (makrofager).
  • Kraftigt glykosylerat gp120 (“glycan shield”) och variabla loopar V1–V5 — döljer de konserverade epitoperna för neutraliserande antikroppar.
  • Cell-till-cell-spridning via virologiska synapser — undgår cirkulerande antikroppar.

Symtom och klinisk bild

Diagnostik

  • Fjärde generationens kombinationstest: antikroppar mot HIV-1 och HIV-2 plus p24-antigen. Detta förkortar fönsterperioden till ca 2–4 veckor. Ett negativt test 6 veckor efter exponering utesluter i praktiken infektion.
  • Bekräftelse med immunoblot eller ett andra oberoende test på nytt prov, plus HIV-1/2-differentiering.
  • HIV-RNA (PCR) — vid misstänkt primärinfektion innan antikroppar hunnit bildas, hos spädbarn (maternella antikroppar stör serologi upp till 18 månader) och för behandlingsuppföljning.
  • CD4-tal — immunstatus och behov av profylax mot opportunistiska infektioner.
  • Resistensbestämning (genotypning) före behandlingsstart.
  • HLA-B*5701 ska testas före Abakavir — bärarskap ger risk för svår hypersensitivitetsreaktion.
  • Testning ska erbjudas frikostigt: vid varje STI, vid tuberkulos, vid oklar febersjukdom med utslag, vid mononukleosliknande bild med negativ EBV-serologi, och vid graviditet (rutinscreening i Sverige).

Behandling och profylax

  • Antiretroviral terapi (ART) ska erbjudas alla, oavsett CD4-tal, och startas så snart som möjligt (START- och TEMPRANO-studierna).
  • Standardregimen är tre läkemedel, oftast två NRTI plus en tredje komponent:
  • Behandlingsmål: omätbar virusmängd (under 50 kopior/mL), stigande CD4, normal livslängd. Modern behandling ger nästan normal förväntad livslängd.
  • Monoterapi är förbjudet — resistens uppstår inom veckor på grund av kvasispecies.
  • PrEP (preexpositionsprofylax) — tenofovir plus emtricitabin dagligen eller vid behov, reducerar sexuell smittrisk med över 90 %. Erbjuds i Sverige till högriskgrupper.
  • PEP (postexpositionsprofylax) — trippelbehandling i 28 dygn, ska påbörjas inom 36 timmar, helst inom 2 timmar, efter signifikant exponering.
  • Profylax mot opportunistiska infektioner: Trimetoprim-sulfametoxazol vid CD4 under 200 (mot PCP och toxoplasmos), azitromycin vid CD4 under 50 (mot MAC).
  • Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) — paradoxal klinisk försämring när immunförsvaret återhämtar sig och börjar reagera mot befintliga patogener; störst risk vid mycket lågt CD4 och samtidig Tuberkulos eller kryptokockmeningit.
  • Inget vaccin finns, av samma skäl som för Hepatit C-virus: extrem variabilitet, glykanskydd och integrerad latens.

Tenta-fokus

CD4 är receptor, CCR5 eller CXCR4 är korereceptor. CCR5-delta32-homozygoti ger naturlig resistens. Kunna CD4-trösklarna för opportunistiska infektioner: under 200 → PCP; under 100 → toxoplasmos och kryptokocker; under 50 → CMV-retinit och MAC. Kunna varför monoterapi aldrig fungerar (kvasispecies från korrekturläsningslöst RT) och vad U=U innebär. Primär HIV ser ut som mononukleos och är då som mest smittsam.

Klinisk pärla

En ung patient med feber, halsont, lymfkörtlar och utslag där EBV- och CMV-serologin är negativ ska testas för HIV med kombinationstest och HIV-RNA — antikropparna kan ännu inte ha hunnit bildas. Det är i just detta skede virusmängden är som högst och smittsamheten störst, vilket gör missad primärinfektion till en av de viktigaste drivkrafterna i epidemin.

Kopplingar

Relaterat: Retrovirus, Revers transkriptas, CD4-positiva T-celler, AIDS, Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus neoformans, Toxoplasma gondii, Cytomegalovirus, Antiretroviral terapi, PrEP, Tuberkulos, Smittskyddslagen, Modul 5 - CNS-infektioner & sexuellt överförbara infektioner

Graph View

Backlinks