Prematurbörd

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Prematurbörd (för tidig förlossning) definieras som förlossning före graviditetsvecka 37+0.
• Indelning: sen prematur 34+0–36+6, måttlig 32+0–33+6, mycket prematur 28+0–31+6, extremt prematur <28+0.
• Globalt föds ca 10 % av alla barn för tidigt; i Sverige ca 5–6 %.
• Prematuritet är den vanligaste orsaken till neonatal död världen över.

Etiologi

• Spontan prematurbörd (ca 2/3): spontana värkar eller Prematur vattenavgång (PPROM).
• Iatrogen/indicerad (ca 1/3): förlossning framkallas pga Preeklampsi, Tillväxthämning eller Fosterasfyxi.
• Intraamniotisk infektion och Korioamnionit — vanligaste orsaken vid mycket tidig förlossning.
• Infektioner: Malaria under graviditet, Bakteriell vaginos, Urinvägsinfektion, Syfilis, HIV.
• Flerbörd, Cervixinsufficiens, uterusanomalier, tidigare prematurbörd, kort intervall mellan graviditeter.
• Socioekonomiska faktorer, Rökning, Malnutrition, låg BMI, tungt arbete, våld i nära relation.

Patofysiologi

• Fyra huvudvägar: infektion/inflammation, uteroplacentär ischemi, uterusöverdistension och aktivering av moderns/fostrets HPA-axel.
• Inflammatoriska Cytokiner (IL-1, IL-6, TNF-alfa) inducerar Prostaglandiner som ger cervixmognad och myometriekontraktioner.
• Matrixmetalloproteinaser bryter ner kollagen i fosterhinnor och cervix → Prematur vattenavgång.
• Vid stress ökar fostrets CRH och kortisol, vilket driver prostaglandinsyntes.

Komplikationer hos barnet

• Andningsstörning: Respiratory distress syndrome pga Surfaktant-brist, senare Bronkopulmonell dysplasi.
• Neurologiskt: Intraventrikulär blödning, Periventrikulär leukomalaci, Cerebral pares.
• Gastrointestinalt: Nekrotiserande enterokolit.
• Retinopathia prematurorum, Hypotermi, Hypoglykemi, Neonatal ikterus.
• Ökad infektionskänslighet — Neonatal sepsis med Grupp B-streptokocker och Escherichia coli.
• Persisterande ductus arteriosus.

Handläggning

• Antenatala kortikosteroider (Betametason) vecka 24–34 — minskar RDS, IVH och neonatal död. Enskilt viktigaste åtgärden.
• Tokolys med Atosiban eller Nifedipin i 48 timmar för att hinna ge steroider och transportera till centrum med Neonatalvård.
• Magnesiumsulfat före vecka 32 för neuroprotektion (minskar Cerebral pares).
• Antibiotika vid PPROM och GBS-profylax under förlossning.
• Progesteron vaginalt eller Cervixcerklage som prevention vid kort cervix eller tidigare prematurbörd.

Klinisk pärla

Antenatala kortikosteroider är den mest kostnadseffektiva interventionen i hela obstetriken — ett par doser Betametason till mamman minskar barnets risk för Respiratory distress syndrome, Intraventrikulär blödning och död påtagligt. Syftet med Tokolys är egentligen bara att köpa tid för steroiderna.

Tenta-fokus

Malaria under graviditet (Plasmodium falciparum med sekvestrering i placenta via VAR2CSA) ger Prematurbörd, Låg födelsevikt och maternell Anemi — därav Intermittent förebyggande behandling (IPTp) med Sulfadoxin-pyrimetamin och impregnerade myggnät i endemiska områden.

Kopplingar

• Bronkopulmonell dysplasi — kronisk lungsjukdom hos den prematura
• Respiratory distress syndrome — akut andningsproblem pga surfaktantbrist
• Korioamnionit — vanlig infektiös orsak
• Antenatala kortikosteroider — viktigaste förebyggande behandlingen
• Låg födelsevikt — närliggande begrepp och riskmarkör