Gardnerella vaginalis
Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Bakterie · gramvariabel stav · fakultativt anaerob · nyckelorganism vid Bakteriell vaginos
Snabbfakta
| Fält | Värde |
|---|---|
| Agenstyp | Bakterie, ej sporbildande |
| Familj | Bifidobacteriaceae (Actinobacteria) |
| Gram och morfologi | Gramvariabel liten pleomorf stav/kockobacill – har grampositiv cellväggsarkitektur men ett så tunt peptidoglykanlager att den avfärgas och ofta ser gramnegativ ut |
| Katalas / oxidas | Båda negativa |
| Hemolys | Betahemolys på humanblodsagar men inte på fårblodsagar (vaginolysin är humanspecifikt) |
| Rörlighet / sporer | Orörlig; inga sporer |
| Syrekrav | Fakultativt anaerob, gynnas av CO₂ |
| Växtbetingelser | HBT-agar (human blood bilayer Tween), 5 % CO₂ |
| Reservoar | Vaginalfloran hos människa; påvisas hos 30–60 % av friska kvinnor utan symtom |
| Vektor | Ingen |
| Smittväg | Ingen klassisk smittväg – tillståndet är en dysbios, inte en klassisk infektion; sexuell aktivitet är dock en tydlig riskfaktor och samkönade kvinnliga par uppvisar konkordans |
| Infektionsdos | Ej tillämpligt |
| Inkubationstid | Ej tillämpligt |
| R₀ | Ej meningsfullt – bakterien är del av normalfloran hos en stor andel kvinnor |
| Målorgan | Vaginalslemhinnan |
| Anmälningspliktig | Nej |
Vad är agenset?
- Gardnerella vaginalis är en liten, gramvariabel stav som är den mest kända nyckelorganismen vid Bakteriell vaginos (BV).
- Uppkallad efter Herman Gardner, som tillsammans med Dukes 1955 beskrev “Haemophilus vaginalis” som orsak till ospecifik vaginit.
- Den avgörande begreppsmässiga poängen: BV är inte en monoinfektion med Gardnerella, utan en polymikrobiell dysbios där den laktobacillsdominerade normalfloran ersätts av en tät blandning av Gardnerella, Prevotella, Atopobium (Fannyhessea) vaginae, Mobiluncus, Megasphaera, Sneathia och Bacteroides.
- Gardnerella har numera delats upp i flera arter/genomspecies (G. vaginalis, G. piotii, G. leopoldii, G. swidsinskii) med olika virulenspotential – vilket förklarar varför bakterien kan finnas hos symtomfria kvinnor.
Epidemiologi
- Bakteriell vaginos är den vanligaste orsaken till onormal flytning hos kvinnor i fertil ålder – prevalens 10–30 % i Norden och upp till 50 % i vissa afrikanska populationer.
- Upp till 50–75 % av kvinnorna med BV har inga symtom.
- Riskfaktorer: ny eller flera sexpartner, kvinnlig partner, vaginalduschning, rökning, kopparspiral, östrogenbrist, mörk hudfärg (etnisk association, sannolikt via floraskillnader).
- Laktobacillfloran är skyddande; Lactobacillus crispatus ger stabilast skydd, medan L. iners-dominerad flora lätt tippar över i BV.
- Hög recidivfrekvens: 50–60 % inom 12 månader efter behandling – ett av gynekologins mest frustrerande problem.
Smittvägar och smittsamhet
- BV klassas inte som en sexuellt överförbar infektion, men sexuell aktivitet är starkt associerad och partnerbehandling av manlig partner har i nyare studier visat viss effekt på recidivfrekvensen.
- Bakterien kan påvisas hos män (i uretra och under förhuden) utan symtom.
- Vaginaldusch och tvål stör floran och främjar dysbios – vaginan ska inte tvättas invändigt.
Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes
- Normaltillståndet: Laktobaciller omvandlar glykogen (östrogenberoende) i vaginalepitelet till mjölksyra → pH < 4,5, och producerar väteperoxid och bakteriociner som håller anaerober i schack.
- Initiering: Gardnerella fäster till epitelet med hjälp av adhesiner och bildar en tät, förankrad Biofilm direkt på epitelytan.
- Biofilmen fungerar som ställning för de andra BV-associerade anaeroberna, som växer in i den – Gardnerella är alltså “biofilmens byggmästare”.
- Sialidas och andra glykosidhydrolaser bryter ned det skyddande mucinlagret, vilket öppnar epitelet och frigör näring åt anaeroberna.
- Anaeroberna producerar aminer (putrescin, kadaverin, trimetylamin) genom aminosyradekarboxylering → pH stiger över 4,5 → laktobacillerna trängs undan → ond cirkel.
- Vid alkalisering (t.ex. tillsats av KOH eller kontakt med sädesvätska) förångas aminerna → fisklukt.
- Resultatet är påfallande icke-inflammatoriskt: det finns få leukocyter i utstryket, vilket är hela skälet till att tillståndet heter vaginos och inte vaginit.
Virulensfaktorer
- Biofilmbildning – den centrala virulensfaktorn; förklarar både persistens och den höga recidivfrekvensen, eftersom biofilmen skyddar mot metronidazol.
- Vaginolysin (VLY) – ett kolesterolberoende cytolysin i samma familj som streptolysin O och pneumolysin. Det är humanspecifikt eftersom det binder till CD59 – därför hemolys på humanblodsagar men inte på fårblod.
- Sialidas (neuraminidas) – bryter ned mucin, avlägsnar sialinsyra från IgA och immunglobuliner, försämrar barriären. Sialidasaktivitet i vaginalsekret är en markör för symtomgivande BV och för risk för prematurbörd.
- Prolidas och andra proteaser – nedbrytning av värdproteiner.
- Adhesiner och pili – fäste till epitel och till Prevotella.
- Aminproduktion (i samverkan med anaeroberna) – höjer pH och ger lukten.
Symtom och klinisk bild
- Riklig, tunn, homogen, gråvit eller gulaktig flytning som täcker vaginalväggarna.
- Illaluktande “fisklukt” som förvärras efter samlag och under menstruation (båda alkaliserar).
- Ingen klåda, ingen sveda, ingen rodnad, ingen dyspareuni – frånvaron av inflammation är diagnostiskt viktig och skiljer BV från vulvovaginal candidos och från trikomonas.
- Upp till hälften är helt asymtomatiska.
- Komplikationer och associationer:
- Obstetriskt: för tidig födsel, för tidig vattenavgång, korioamnionit, låg födelsevikt, postpartumendometrit.
- Gynekologiskt: postoperativ infektion efter abort och hysterektomi, Salpingit/PID.
- Infektionsrisk: ökad mottaglighet för HIV, HSV-2, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och HPV, eftersom mucinbarriären och laktobacillskyddet är borta.
Tenta-fokus
Amsels kriterier – minst 3 av 4 krävs för diagnos:
- Homogen, tunn, gråvit flytning.
- Vaginalt pH > 4,5.
- Positivt snifftest (whiff test) – fisklukt spontant eller efter tillsats av 10 % KOH.
- Clue cells i våtutstryk – vaginala epitelceller så tätt beklädda med kockobaciller att cellgränserna blir suddiga och “grusiga”.
Guldstandard i forskning och på laboratorium är i stället Nugents poäng (0–10) på gramfärgat utstryk, som väger andelen stora grampositiva stavar (Laktobaciller) mot gramvariabla stavar (Gardnerella/Prevotella) och krökta stavar (Mobiluncus). 7–10 poäng = BV.
Diagnostik
- Amsels kriterier kliniskt (se ovan) – snabbt, billigt och görs på mottagningen.
- Nugents poäng på gramfärgat vaginalutstryk – reproducerbar guldstandard.
- Odling av Gardnerella är värdelös som diagnostik eftersom bakterien finns hos 30–60 % av friska kvinnor. Detta är en central poäng: fyndet av Gardnerella i en odling ska aldrig i sig leda till behandling.
- Kommersiella PCR-paneler som kvantifierar Gardnerella, Atopobium, Megasphaera och laktobaciller finns och används alltmer.
- Differentialdiagnostik med pH och mikroskopi:
- BV: pH >4,5, clue cells, få leukocyter, fisklukt.
- Candidos: pH normalt (<4,5), klåda och sveda, grynig flytning, jästceller och hyfer.
- Trikomonas: pH >4,5, rikligt med leukocyter, rörliga protozoer, skummig gulgrön flytning, “jordgubbscervix”.
Behandling och profylax
- Behandla symtomgivande BV samt asymtomatisk BV inför gynekologisk kirurgi och abort. Screening och behandling av asymtomatiska gravida rekommenderas inte generellt, men gravida med symtom eller med tidigare prematurbörd behandlas.
- Förstahandsval:
- Metronidazol 400–500 mg × 2 peroralt i 5–7 dygn, eller
- Metronidazolgel 0,75 % vaginalt i 5 dygn, eller
- Klindamycinkräm 2 % vaginalt i 7 dygn (kan användas under hela graviditeten).
- Dequaliniumklorid vaginaltablett är ett antiseptiskt alternativ som används i Sverige.
- Recidiv är regel snarare än undantag (50–60 % inom ett år) på grund av biofilmen. Strategier:
- Suppressionsbehandling med metronidazolgel 2 gånger per vecka i 4–6 månader.
- Probiotika med Lactobacillus crispatus samt vaginal surgörande behandling (mjölksyra, askorbinsyra) för att återställa floran.
- Undvika vaginalduschning, byta från kopparspiral vid täta recidiv.
- Partnerbehandling av manlig partner har i en randomiserad studie 2024 visat sig minska recidiven, vilket kan komma att förändra riktlinjerna.
- Alkohol under metronidazolbehandling – den klassiska disulfiramliknande reaktionen är omdiskuterad men avrådan kvarstår ofta i praxis.
Klinisk pärla
Frånvaron av inflammation är det som definierar bakteriell vaginos. Ser du rikligt med leukocyter i utstryket ska du leta efter något annat – trikomonas, klamydia, gonorré eller candida – för då är det en vaginit, inte en vaginos.
Kopplingar
Relaterat: Bakteriell vaginos, Clue cells, Laktobaciller, Vaginalt pH, Prevotella, Biofilm, Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Prematurbörd, Salpingit, Metronidazol, Modul 5 - CNS-infektioner & sexuellt överförbara infektioner