Viscerall leishmaniasis

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Systemisk infektion med protozoen Leishmania donovani eller Leishmania infantum, även kallad kala-azar (“svart feber”).
• Parasiten sprids från inokulationsstället till Retikuloendoteliala systemet — Mjälte, Lever, Benmärg och lymfkörtlar.
• Obehandlad har den en letalitet på över 95 %; det är den allvarligaste av leishmaniasisformerna.

Etiologi och smittväg

• Överförs av sandmyggor (Phlebotomus i gamla världen, Lutzomyia i nya världen) som injicerar promastigoter vid blodmål.
• Promastigoter fagocyteras av Makrofager, omvandlas till amastigoter och förökar sig intracellulärt i fagolysosomen.
• Leishmania donovani är antroponotisk (människa till människa via vektor) i Indien/Östafrika; Leishmania infantum är zoonotisk med hund som reservoar kring Medelhavet.
• Sällsynta smittvägar: blodtransfusion, delade sprutor, kongenitalt, organtransplantation.

Patofysiologi

• Parasiten överlever genom att hämma fagolysosomens surhetsberoende dödande, blockera IL-12-produktion och driva ett Th2-dominerat svar i stället för det skyddande Th1-svaret.
• Massiv parasitbörda i RES ger retikuloendotelial hyperplasi → uttalad Splenomegali och Hepatomegali.
• Pancytopeni uppstår via hypersplenism, benmärgsinfiltration och immunmedierad destruktion.
• Polyklonal B-cellsaktivering ger hypergammaglobulinemi med låg specifik nytta men positiva ospecifika tester.

Symtom

• Insidiöst förlopp över veckor–månader: långdragen Feber (ofta dubbeltoppig), viktnedgång, kakexi och nattsvettningar.
• Massiv Splenomegali — mjälten kan nå ned i lilla bäckenet; måttlig Hepatomegali.
• Anemi, Trombocytopeni med blödningar, Leukopeni med sekundära infektioner (Pneumoni, Tuberkulos, gastroenterit) — det är oftast de sekundära infektionerna som dödar.
• Hyperpigmentering av huden (därav “kala-azar”), Ödem och Hypoalbuminemi.
• Post-kala-azar dermal leishmaniasis (PKDL) kan uppträda månader–år efter behandling och utgör en viktig smittreservoar.

Diagnostik

• Mikroskopi av aspirat med Giemsa-färgning: amastigoter (Leishman–Donovan-kroppar) i makrofager. Mjältaspirat har högst sensitivitet (>95 %) men blödningsrisk; benmärg och lymfkörtel är säkrare.
• rK39-snabbtest — serologiskt kort, mycket användbart fältnära (hög sensitivitet på indiska subkontinenten, lägre i Östafrika).
• PCR på blod eller benmärg — hög sensitivitet, används även för terapiuppföljning och hos HIV-koinfekterade där serologin sviktar.
• Labbfynd: Pancytopeni, hög SR, inverterad albumin/globulin-kvot, Hypergammaglobulinemi.

Behandling

• Liposomalt amfotericin B — förstahandsval i Europa och Indien, kort kur, god säkerhetsprofil.
• Miltefosin — enda perorala medlet; teratogent, kräver antikonception.
• Paromomycin och femvärt antimon (Natriumstiboglukonat) används i Östafrika; antimon har hög resistens i Bihar, Indien, samt Kardiotoxicitet och Pankreatit som biverkningar.
• Vid HIV-koinfektion: hög recidivfrekvens, sekundärprofylax och ART behövs.

Klinisk pärla

Kombinationen långdragen feber + massiv splenomegali + pancytopeni + hypergammaglobulinemi hos någon som vistats kring Medelhavet, i Östafrika eller på indiska subkontinenten ska omedelbart väcka misstanke om viscerall leishmaniasis. Differentialdiagnostiskt liknar den Malaria, Lymfom, Miliär tuberkulos och Kronisk myeloisk leukemi.

Tenta-fokus

Viscerall (RES, kala-azar) vs Kutan leishmaniasis (hudsår, självläkande) vs Mukokutan leishmaniasis (L. braziliensis, espundia, destruerar näs- och svalgslemhinna). Vektorn är alltid sandmygga, det intracellulära stadiet i människan är alltid amastigot, och det avgörande immunsvaret för kontroll är Th1/IFN-γ-medierad makrofagaktivering.

Kopplingar

• Leishmania — släktet och dess allmänna livscykel
• Leishmania donovani — antroponotisk agens för kala-azar
• Leishmania infantum — zoonotisk medelhavsform, drabbar barn och immunsupprimerade
• Splenomegali — kardinalfyndet vid undersökning
• Liposomalt amfotericin B — förstahandsbehandling
• Th1 — det immunsvar som krävs för att kontrollera intracellulära protozoer
• Makrofag — parasitens värdcell och samtidigt dess tänkta baneman