Kutan leishmaniasis

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Hudinfektion orsakad av protozoer i släktet Leishmania, överförda via bett av infekterad sandmygga (Phlebotomus i gamla världen, Lutzomyia i nya världen).
• Vanligaste formen av leishmaniasis — begränsad till hud och subkutan vävnad, till skillnad från visceral leishmaniasis (kala-azar) och mukokutan leishmaniasis.
• Klassisk importsjukdom hos svenska resenärer från Medelhavsområdet, Mellanöstern, Nordafrika och Latinamerika.

Etiologi och smittväg

• Gamla världen: Leishmania major, Leishmania tropica, Leishmania aethiopica, Leishmania infantum.
• Nya världen: Leishmania braziliensis, Leishmania mexicana, Leishmania panamensis.
• Vektorburen smitta — sandmyggan injicerar promastigoter vid blodmål.
• Zoonos med reservoar i gnagare och hund (Leishmania infantum); Leishmania tropica är i huvudsak antroponos.

Patofysiologi

• Promastigoter fagocyteras av makrofager via bl.a. komplementreceptor 3 och mannosreceptorn.
• I fagolysosomen omvandlas parasiten till amastigoter som förökar sig intracellulärt — parasiten hämmar oxidativ burst och fagosommognad.
• Utfallet styrs av T-hjälparcellsbalansen: kraftig Th1-respons med IFN-gamma ger makrofagaktivering, granulombildning och läkning; Th2-dominans med IL-4 och IL-10 ger utbredd, kronisk sjukdom.
• Diffus kutan leishmaniasis uppträder vid anergi mot parasitantigen.

Symtom

• Inkubationstid veckor till månader efter resa.
• Börjar som papel på exponerad hudyta som växer till nodulus och därefter ulcus med upphöjd, vallartad kant och rent, granulerande sårbotten.
• Typiskt smärtfritt och utan feber — hjälper i differentieringen mot bakteriell sårinfektion.
• Läker spontant över månader till år med atrofiskt ärr; Leishmania braziliensis kan senare ge mukokutan spridning till nässlemhinna och gom (espundia).

Diagnostik

• Anamnes om resa till endemiskt område är avgörande.
• Prov från sårkanten (inte nekrotisk botten): skrapprov, stansbiopsi eller aspirat.
• Giemsafärgning visar amastigoter med kinetoplast inne i makrofager.
• PCR har högst känslighet och möjliggör artbestämning, vilket styr behandlingsvalet.
• Odling på NNN-medium; Montenegrotest används sällan kliniskt.

Behandling

• Okomplicerade, små lesioner i gamla världen kan följas exspektativt eller behandlas lokalt: kryoterapi, värmebehandling, intralesionellt natriumstiboglukonat eller paromomycin-salva.
• Systemisk behandling vid multipla lesioner, ansiktslokalisation, immunsuppression eller nyvärldsarter med risk för mukokutan sjukdom: liposomalt amfotericin B, miltefosin eller femvärt antimon.
• Azoler som flukonazol eller itrakonazol har effekt vid vissa arter.
• Profylax bygger på myggnät, repellent och täckande kläder — det finns inget vaccin.

Klinisk pärla

Ett smärtfritt, långsamt växande sår med vallartad kant som INTE svarar på antibiotika hos en person som varit i Medelhavsområdet eller Sydamerika är kutan leishmaniasis tills motsatsen bevisats. Ta biopsi från sårets kant, inte från botten.

Tenta-fokus

Skilj de tre formerna: kutan (hudsår, läker spontant), mukokutan (destruktion av näsa/svalg, ofta Leishmania braziliensis) och visceral (feber, hepatosplenomegali, pancytopeni, Leishmania donovani). Parasiten lever intracellulärt i makrofager som amastigoter — Th1 läker, Th2 sprider.

Kopplingar

• Leishmania — parasitsläktet bakom sjukdomen
• Sandmygga — vektorn som överför promastigoter
• Makrofag — värdcellen där amastigoterna förökar sig
• Mannosreceptorn — en av receptorerna för upptag av promastigoter
• Visceral leishmaniasis — systemisk form med hög mortalitet obehandlad
• Hund — viktig reservoar för Leishmania infantum i Medelhavsområdet
• Granulom — den vävnadsreaktion som begränsar infektionen