Buruli-sår

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Buruli-sår (Buruli ulcer) är en kronisk, smärtfri nekrotiserande hud- och mjukdelsinfektion orsakad av Mycobacterium ulcerans.
• Är efter Tuberkulos och Lepra den tredje vanligaste Mykobakteriesjukdomen hos immunkompetenta personer.
• Klassas som en Försummad tropisk sjukdom (NTD) av WHO.

Epidemiologi

• Vanligast i Väst- och Centralafrika (Elfenbenskusten, Ghana, Benin), men förekommer även i Australien (Victoria), Japan och Sydamerika.
• Kopplat till stillastående och långsamt strömmande sötvatten, våtmarker och översvämningsområden.
• Exakt smittväg är ofullständigt känd; vattenlevande insekter och i Australien Myggor och pungdjur misstänks som vektorer/reservoarer.
• Drabbar oftast barn under 15 år i Afrika.

Patofysiologi

• Mycobacterium ulcerans är en långsamväxande, syrafast miljömykobakterie som växer optimalt vid 30–33 grader — därför drabbas svala, perifera kroppsdelar.
• Bakterien producerar en plasmidkodad Polyketidtoxin: Mykolakton.
• Mykolakton hämmar Sec61-translokonet och blockerar därmed proteinsekretion, vilket ger:
  • Cytotoxicitet med apoptos av Adipocyter, Fibroblaster och Endotelceller — förklarar den omfattande subkutana nekrosen.
  • Lokal immunsuppression genom hämning av Cytokiner och antigenpresentation — förklarar den anmärkningsvärda frånvaron av inflammation.
  • Analgesi genom hyperaktivering av Angiotensin II-receptor typ 2 och hyperpolarisering av nociceptorer — förklarar varför såren är smärtfria.

Klinisk bild

• Börjar som en oöm Papel, Nodulus, plack eller diffust Ödem, oftast på ben eller armar.
• Efter veckor till månader ulcererar lesionen och bildar ett stort sår med underminerade kanter, nekrotisk gulvit botten och ofta imponerande utbredning.
• Frånvaro av smärta, feber och regional Lymfadenit är typiskt och gör att patienter söker sent.
• Obehandlat läker det över år med Ärrkontraktur, Lymfödem, funktionsförlust och ibland Osteomyelit eller amputation.

Diagnostik

• PCR mot insertionssekvensen IS2404 på sårsvabb eller vävnad — förstahandsmetod med hög sensitivitet.
• Ziehl-Neelsen-färgning av utstryk visar syrafasta stavar i cirka hälften av fallen (klumpvis extracellulärt).
• Odling på Löwenstein-Jensen vid 30 grader tar 6–12 veckor.
• Histopatologi: koagulationsnekros i subkutis med minimal inflammatorisk cellinfiltration — patognomon kombination.
• Differentialdiagnoser: Tropiskt sår, Kutan leishmaniasis, Pyoderma gangrenosum, Venöst bensår, Nekrotiserande fasciit, Yaws och Kutan tuberkulos.

Behandling

• Rifampicin plus Klaritromycin peroralt i 8 veckor är WHO:s rekommenderade regim (tidigare rifampicin plus injektions-Streptomycin).
• Sårvård, Debridering och Hudtransplantation vid stora defekter.
• Fysioterapi för att förebygga kontrakturer är avgörande för funktionellt resultat.
• Paradoxal reaktion kan uppträda efter påbörjad antibiotikabehandling när immunsuppressionen från mykolakton lyfts — liknar IRIS och ska inte tolkas som terapisvikt.

Klinisk pärla

Ett stort, smärtfritt sår med underminerade kanter hos en person som vistats vid sötvatten i Västafrika är Buruli tills motsatsen bevisats. Att såret inte gör ont är det som skiljer det från nästan alla andra stora sår — och beror på att mykolakton direkt tystar nociceptorerna.

Tenta-fokus

Koppla ihop de tre stora mykobakteriesjukdomarna: Mycobacterium tuberculosis (lunga, granulom, IGRA), Mycobacterium leprae (nerv och hud, förlorad sensibilitet, växer vid 30 grader precis som M. ulcerans) och M. ulcerans (subkutan nekros via mykolakton, smärtfritt sår). Alla tre behandlas med Rifampicin i grunden.

Kopplingar

• Mycobacterium ulcerans — agens
• Mykolakton — toxinet som förklarar hela sjukdomsbilden
• Rifampicin — hörnstenen i behandlingen
• Försummad tropisk sjukdom — sjukdomens globala hälsokontext
• Kutan leishmaniasis — viktig differentialdiagnos vid tropiskt sår