CuraKI

Mycobacterium ulcerans

Mycobacterium ulcerans

Kurs: Basvetenskap 6

TypLångsamväxande, miljöburen mykobakterie
SjukdomBuruli-sår (Buruli ulcer)
VirulensfaktorMykolakton - polyketidtoxin kodat på plasmiden pMUM001
UtbredningVästafrika (Ghana, Elfenbenskusten, Benin), Australien (Victoria), Japan
BehandlingRifampicin + Klaritromycin i 8 veckor

Mikrobiologi

  • Syrafast stav, växer optimalt vid 30-33 °C (därav lokalisationen till svalare hudpartier, framför allt extremiteter) och kräver 6-12 veckors odling.
  • Har utvecklats från Mycobacterium marinum genom genomreduktion plus förvärv av en 174 kb stor virulensplasmid.
  • Efter Mycobacterium tuberculosis och Mycobacterium leprae den tredje vanligaste mykobakteriella sjukdomen hos immunkompetenta människor.
  • Reservoaren är akvatisk miljö - långsamt flytande vatten, sumpmark; i Australien är possums och myggor inblandade i överföringen. Exakt smittväg hos människa är fortfarande inte helt klarlagd - troligen inokulation via mindre hudskador eller insektsbett.
  • Sprids inte mellan människor.

Mykolakton - toxinet som förklarar allt

  • Ett makrolidliknande polyketidtoxin utan antibakteriell effekt men med kraftig cytotoxicitet.
  • Binder till Sec61-translokonet i endoplasmatiska retiklet och blockerar därmed inträdet för alla proteiner som ska sekreteras eller uttryckas på cellytan.
  • Konsekvenser:
    • Immunsuppression lokalt: ingen produktion av cytokiner, kemokiner eller membranreceptorer → inget inflammatoriskt infiltrat, ingen smärta av inflammatorisk typ.
    • Analgesi: hyperaktivering av angiotensin II typ 2-receptorn ger hyperpolarisering av nociceptorer → såret är smärtfritt, vilket är sjukdomens signum.
    • Apoptos och koagulativ nekros av fettväv, hud och kärl → progressiv underminering av sårkanterna.
  • Toxinet diffunderar bortom bakteriemassan, vilket förklarar varför nekrosen sträcker sig långt utanför området med synliga bakterier.

Kliniskt förlopp

StadiumWHO-kategoriBild
PreulcerativtKategori I (<5 cm)Smärtfri nodulus, plack, papel eller ödem
UlcerativtKategori II (5-15 cm)Sår med underminerade kanter och gulvit nekrotisk botten
UtbrettKategori III (>15 cm, ansikte, led, osteomyelit)Stora sår, benengagemang, funktionsförlust
  • Inkubationstid 2-3 månader (spann 4 veckor till 9 månader).
  • Sitter till >85 % på extremiteterna, oftast underben.
  • Ingen feber, inga allmänsymtom, ingen lymfadenopati - patienten mår bra, vilket är en viktig diagnostisk ledtråd.
  • Utan behandling läker det långsamt med grova ärr och kontrakturer som ger permanent funktionsnedsättning; amputation förekommer.

Diagnostik

  • PCR för IS2404 på svabb från sårkanten eller finnålsaspirat är förstahandsmetod - känslighet >90 %, svar inom dagar.
  • Direktmikroskopi (Ziehl-Neelsen) har låg känslighet (~40 %) eftersom bakterierna ligger i extracellulära kluster i nekrosen.
  • Odling vid 30 °C tar 6-12 veckor och används främst för resistensövervakning.
  • Histopatologi: koagulationsnekros av subkutan fettväv med extracellulära syrafasta stavar och påfallande sparsam inflammation.
  • Differentialdiagnoser: tropiskt fagedeniskt sår, Kutan leishmaniasis, Pyoderma gangrenosum, Venöst bensår, Diabetesfotsår, Kutan tuberkulos, plattepitelcancer i kroniskt sår.

Behandling

  • Rifampicin 10 mg/kg + Klaritromycin 15 mg/kg dagligen i 8 veckor - helt peroral regim sedan 2017, ersatte den tidigare injektionsbehandlingen med Streptomycin.
  • Läkning tar ofta månader efter avslutad antibiotikakur eftersom vävnadsskadan måste läka ut.
  • Paradoxal reaktion hos 10-20 % - såret ser ut att förvärras 4-12 veckor in i behandlingen när immunsvaret återvänder efter att mykolaktonet klingat av. Detta är inte terapisvikt och kräver inte byte av antibiotika.
  • Sårvård, hudtransplantation vid stora defekter, fysioterapi för att förebygga kontrakturer.
  • Kirurgi har idag en underordnad roll jämfört med förr.
  • Prevention: BCG-vaccin ger visst kortvarigt partiellt skydd; skydda huden vid vistelse i endemiska våtmarksområden.

Klinisk pärla

Ett stort sår som inte gör ont är den kliniska nyckeln. Kombinationen omfattande hudnekros + underminerade kanter + fullständig smärtfrihet + opåverkat allmäntillstånd hos någon som vistats i västafrikansk våtmark eller i Victoria, Australien, finns i praktiken bara vid Buruli-sår.

Tenta-fokus

Mykolakton är hela svaret: Sec61-blockad → ingen proteinsekretion → ingen lokal immunreaktion och ingen smärta, samt koagulationsnekros. Kom ihåg de tre stora mykobakteriella folksjukdomarna (TB, lepra, Buruli) och att behandlingen är rifampicin + klaritromycin i 8 veckor.

Kopplingar

Graph View

Backlinks