Mycobacterium marinum

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Atypisk (icke-tuberkulös) mykobakterie, Runyon grupp I (fotokromogen)
Reservoar	Fisk, akvarier, salt- och sötvatten
Optimal temperatur	30–32 °C — växer därför i sval hud, inte i inre organ
Klassisk bild	”Fish tank granuloma” / simbassängsgranulom på hand eller underarm
Behandling	Klaritromycin + Etambutol eller Rifampicin, 3–6 månader

Mikrobiologi

• Syrafast stav som odlas långsamt (2–8 veckor) på Löwenstein-Jensen eller Middlebrook vid 30–32 °C — växer dåligt eller inte alls vid 37 °C, vilket är den vanligaste orsaken till falskt negativ odling.
• Fotokromogen: producerar gult karotenoidpigment vid ljusexponering (Runyon I).
• Genetiskt nära besläktad med Mycobacterium tuberculosis och används som modellorganism för tuberkulosgranulom i zebrafisk.

Smittvägar och epidemiologi

• Inokulation genom hudskada vid kontakt med akvarievatten, fiskrensning, hantering av skaldjur eller bad i simbassäng/brackvatten.
• Yrkesgrupper: akvariehandlare, fiskodlare, fiskhandlare, hobbyakvarister.
• Ingen smitta människa till människa.
• Inkubationstid vanligen 2–4 veckor, ibland upp till flera månader.

Patogenes

• Bakterien fagocyteras av makrofager och överlever intracellulärt genom att hämma fagosom-lysosomfusion — samma principiella mekanism som M. tuberculosis.
• Bildar granulom med epiteloidceller och Langhans jätteceller.
• Temperaturkänsligheten begränsar infektionen till kalla akrala partier: händer, fingrar, armar, knän.

Klinisk bild

Form	Beskrivning
Kutant granulom	Solitär rödviolett papel eller nodulus som kan ulcerera; smärtsam eller indolent
Sporotrikoid spridning	Kedja av knutor längs lymfbanan proximalt — liknar Sporotrikos
Djup infektion	Tenosynovit, bursit, artrit, osteomyelit — särskilt i handens senskidor
Disseminerad	Sällsynt, endast vid uttalad immunsuppression (TNF-hämmare, HIV)

Diagnostik

• Anamnes är avgörande — fråga alltid om akvarium, fisk och vattenkontakt vid kronisk hudknuta på hand.
• Biopsi för histopatologi (granulomatös inflammation) samt odling vid 30 °C — ange frågeställningen på remissen!
• PCR/sekvensering (hsp65, 16S rRNA) ger snabbare svar.
• Ziehl-Neelsen har låg sensitivitet i vävnad (få bakterier).
• IGRA och tuberkulinprov kan bli positiva på grund av korsreaktion — ingen hjälp för att skilja från tuberkulos.

Behandling

• Ingen standardiserad regim; vanligast klaritromycin 500 mg × 2 kombinerat med etambutol 15 mg/kg eller rifampicin 600 mg × 1.
• Behandlingstid: minst 3 månader vid kutan sjukdom, 4–6 månader vid djup infektion; fortsätt 4–8 veckor efter klinisk läkning.
• Kirurgisk revision vid tenosynovit eller terapisvikt.
• Naturligt resistent mot Pyrazinamid; ofta känslig för doxycyklin, trimetoprim-sulfa och kinoloner.
• Monoterapi bör undvikas (risk för makrolidresistens).

Klinisk pärla

“Ingen läkning av en knuta på handen trots flera antibiotikakurer + akvarium hemma” = M. marinum tills motsatsen bevisats. Be laboratoriet odla vid 30 °C — standardodling vid 37 °C missar diagnosen och patienten hinner behandlas i månader i onödan.

Tenta-fokus

Kunna temperaturberoendet (30–32 °C → akral lokalisation), fotokromogeniciteten (Runyon I) och den sporotrikoida spridningen. Kom ihåg att M. marinum är intrinsiskt resistent mot pyrazinamid och att IGRA kan bli falskt positiv.

Kopplingar

• Atypiska mykobakterier — gruppen bakterien tillhör
• Mycobacterium tuberculosis — nära släkting och differentialdiagnos
• Klaritromycin — hörnsten i behandlingen
• Granulom — histopatologiskt fynd
• Sporotrikos — viktig differentialdiagnos vid lymfangitisk spridning