Ulcus

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Ulcus betyder sår — kliniskt oftast en förkortning för Ulcus pepticum (magsår): en slemhinnedefekt i Ventrikeln eller Duodenum som penetrerar genom Muscularis mucosae.
• Skiljs från erosion, som är ytligare och inte når muscularis mucosae.

Etiologi

• Helicobacter pylori — dominerande orsak; finns hos ca 90 % vid duodenalsår och 70 % vid ventrikelsår.
• NSAID och Acetylsalicylsyra — näst vanligast; hämmar COX-1 → minskad Prostaglandin E2 → nedsatt slemhinneskydd.
• Ovanligare: Zollinger-Ellisons syndrom (Gastrinom), stressulcus vid intensivvård (Curling-sår vid brännskada, Cushing-sår vid CNS-skada), Kortikosteroider i kombination med NSAID, Mb Crohn, Cytomegalovirus hos immunsupprimerade.
• Rökning och alkohol försämrar läkning; psykisk stress är en modifierande, inte primär, faktor.

Patofysiologi

• Obalans mellan aggressiva faktorer (Saltsyra, Pepsin, H. pylori, NSAID) och defensiva faktorer (Mukusskikt, Bikarbonat, slemhinneblodflöde, prostaglandiner, epitelregeneration).
• H. pylori producerar Ureas → spjälkar urea till ammoniak → neutraliserar mikromiljön och möjliggör kolonisation; virulensfaktorerna CagA och VacA driver inflammation och cellskada.
• Antrumdominerad gastrit → hämmad Somatostatin-frisättning från D-celler → ökad Gastrin-frisättning → hypersekretion av syra → duodenalsår.
• Corpusdominerad gastrit → atrofi av Parietalceller → hypoklorhydri → ventrikelsår och ökad risk för Ventrikelcancer och MALT-lymfom.

Symtom

• Epigastralgi (Dyspepsi); duodenalsår klassiskt med hungersmärta, nattlig smärta och lindring av föda; ventrikelsår ofta smärta som förvärras av föda och ger viktnedgång.
• Illamående, uppkördhet, tidig mättnad.
• Kan debutera direkt med komplikation — särskilt hos NSAID-behandlade äldre som saknar smärta.

Komplikationer

• Övre gastrointestinal blödning — Hematemes, Melena; blödning från a. gastroduodenalis vid sår på duodenums bakvägg.
• Perforation — plötslig svår smärta, brädhård buk, fri gas under diafragma; oftast duodenums framvägg.
• Pylorusstenos av ärrbildning → kräkningar, Hypokloremisk metabol alkalos.
• Malignitet: ventrikelsår kan vara Ventrikelcancer.

Diagnostik

• Gastroskopi är guldstandard; alla ventrikelsår ska biopseras och kontrolleras till läkning för att utesluta malignitet.
• H. pylori-diagnostik: Urea-utandningstest, Fecesantigen, snabb ureastest på biopsi, histologi. Serologi skiljer inte aktuell från genomgången infektion.
• PPI och antibiotika ska sättas ut före test (PPI 2 veckor, antibiotika 4 veckor) — annars falskt negativt.
• Alarmsymtom (viktnedgång, Dysfagi, anemi, blödning, ålder) motiverar skyndsam skopi.

Behandling

• Eradikeringsbehandling vid H. pylori: Protonpumpshämmare + Amoxicillin + Klaritromycin (eller Metronidazol) i 7–14 dagar; kvadrupelterapi med Bismut vid resistensmisstanke.
• Utsättning av NSAID; om NSAID måste fortsätta — kombinera med PPI.
• Protonpumpshämmare ensamt vid NSAID-ulcus.
• Endoskopisk hemostas (klips, injektion, termisk) vid blödande sår; kirurgi eller angiografisk embolisering vid terapisvikt.
• Eradikeringskontroll rekommenderas, särskilt efter komplicerat sår.

Klinisk pärla

Duodenalsår är i praktiken aldrig maligna, men ventrikelsår måste alltid biopseras och följas till läkning — annars riskerar du att missa en ulcererande cancer. Och glöm inte att PPI-behandling maskerar H. pylori-tester.

Tenta-fokus

Kunna kopplingen antrumgastrit → hypergastrinemi → duodenalsår kontra corpusgastrit → atrofi → ventrikelsår och cancerrisk. Kunna de två blödningsanatomierna: bakväggssår i bulben → a. gastroduodenalis (blödning), framväggssår → fri perforation.

Kopplingar

• Slemhinneskyddande medel — läkemedel som skyddar magslemhinnan
• Helicobacter pylori — den dominerande orsaken
• NSAID — näst vanligaste orsaken via COX-1-hämning
• Protonpumpshämmare — basen i all ulcusbehandling
• Ventrikelcancer — malignitetsrisk vid corpusatrofi
• Övre gastrointestinal blödning — vanligaste allvarliga komplikationen