Hematemes
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Symtom/kliniskt fynd — blodkräkning |
| Definition | Kräkning av blod, färskt rött eller kaffesumpsliknande |
| Källa | Övre GI-kanalen, proximalt om Treitz ligament |
| Vanligaste orsak | Ulcus (30–50 %) |
| Farligaste orsak | Esofagusvaricer |
| Akut handläggning | ABCDE, Protonpumpshämmare, Gastroskopi inom 24 h |
Vad är det?
- Hematemes betyder kräkning av blod och lokaliserar blödningskällan till esofagus, ventrikel eller duodenum ovanför Treitz ligament.
- Färskt rött blod talar för pågående, riklig blödning; “kaffesump” innebär att hemoglobin denaturerats av saltsyra och talar för långsammare eller upphörd blödning.
- Åtföljs ofta av Melena — svart, tjärliknande avföring — som uppträder några timmar senare.
Etiologi
| Orsak | Andel (ca) | Kännetecken |
|---|---|---|
| Ulcus duodeni/ventrikuli | 30–50 % | NSAID, Helicobacter pylori, epigastralgi |
| Esofagusvaricer | 10–20 % | Levercirros, Portal hypertension, hög mortalitet |
| Erosiv Gastrit/esofagit | 10–15 % | Stress, alkohol, NSAID |
| Mallory-Weiss-syndrom | 5–10 % | Blodkräkning efter upprepade blodfria kräkningar |
| Malignitet | ~5 % | Viktnedgång, anemi, dysfagi |
| Dieulafoys lesion, angiodysplasi | Ovanligt | Massiv blödning utan ulcus |
Patofysiologi och konsekvens
- Blodförlust ger Hypovolemisk chock: takykardi före blodtrycksfall, kall perifer cirkulation, oliguri.
- Hb kan vara normalt initialt eftersom hela blodvolymen förloras proportionellt — hemodilution tar timmar.
- Blod i tarmen bryts ned till urea och ger stegrat P-urea med normalt kreatinin — ett klassiskt fynd vid övre GI-blödning.
- Vid cirros ökar risken för Hepatisk encefalopati genom proteinbelastningen från blodet.
Handläggning
- ABCDE, två grova infarter, blodgruppering och bastest, korrigera koagulopati.
- Transfusionströskel: restriktiv strategi med Hb-mål omkring 70–80 g/L ger bättre överlevnad än liberal transfusion — undantag vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom.
- Riskstratifiera med Glasgow-Blatchford Score (behov av intervention) och Rockall (mortalitet).
- Högdos Protonpumpshämmare intravenöst före skopi vid misstänkt ulcus.
- Vid misstänkta varicer: Terlipressin och profylaktisk antibiotika (Ceftriaxon) redan före skopi — antibiotika minskar bevisat mortaliteten.
- Gastroskopi inom 24 timmar, inom 12 timmar vid hemodynamisk instabilitet eller varicermisstanke.
- Endoskopisk behandling: injektion av adrenalin kombinerat med clips eller termisk koagulation; ligatur (bandning) vid varicer.
- Vid svikt: TIPS, angiografisk embolisering eller kirurgi.
Klinisk pärla
Kvoten urea/kreatinin stiger vid övre GI-blödning eftersom nedbrutet blod absorberas som proteinbelastning. Förhöjt urea med normalt kreatinin hos en patient med melena är ett starkt argument för att källan sitter ovanför Treitz ligament.
Tenta-fokus
Normalt Hb utesluter inte betydande blödning i det akuta skedet. Vid känd cirros ska terlipressin + antibiotika ges innan skopi. Mallory-Weiss kännetecknas av att blodkräkningen kommer efter en serie blodfria kräkningar.
Kopplingar
- Melena — samtidigt eller efterföljande fynd
- Ulcus — vanligaste orsaken
- Esofagusvaricer — farligaste orsaken
- Gastroskopi — diagnostisk och terapeutisk metod
- Hypovolemisk chock — livshotande följd
- Protonpumpshämmare — central farmakologisk behandling