Krim-Kongo-blödarfebervirus

Kurs: Basvetenskap 6 Typ: Virus · RNA-virus · segmenterat (−)ssRNA (3 segment) · höljeförsett

Snabbfakta

Fält	Värde
Agenstyp	Virus
Familj	Nairoviridae, genus Orthonairovirus
Genom	Negativt ssRNA i tre segment (L, M, S) — L-segmentet ca 12 kb, ovanligt stort
Baltimore-grupp	V ((−)ssRNA)
Hölje	Ja
Morfologi	Sfärisk, 80–120 nm
Reservoar	Hyalomma-fästingar samt boskap, får, get, hare, fågel
Vektor	Hyalomma marginatum och andra Hyalomma-arter
Smittväg	Fästingbett, kontakt med infekterat djurblod (slakt), nosokomialt
Inkubationstid	1–3 dygn efter fästingbett; 5–6 dygn efter blodkontakt
R₀	<1 mellan människor
Målorgan	Endotel, Lever, Makrofager
Anmälningspliktig	Ja — allmänfarlig

Vad är agenset?

• Krim-Kongo-blödarfebervirus (CCHFV) är ett nairovirus i ordningen Bunyavirales.
• Genomet är negativt ssRNA i tre segment: L (polymeras, ovanligt stort med en OTU-proteasdomän), M (glykoproteinprekursor → Gn och Gc), S (nukleoprotein).
• Segmenteringen möjliggör reassortment, vilket ger viruset stor genetisk mångfald — sju genotyper är beskrivna, geografiskt klustrade.
• Namnet kommer av att sjukdomen beskrevs på Krim 1944 och att viruset visade sig identiskt med ett virus isolerat i Kongo 1956.
• CCHFV är den mest utbredda fästingburna virusinfektionen hos människa och den enda hemorragiska febern som förekommer i Europa i betydande omfattning.

Epidemiologi

• Utbredning följer Hyalomma-fästingens utbredning: Balkan (Turkiet, Bulgarien, Albanien, Kosovo), Ryssland, Centralasien, Mellanöstern, Pakistan, Indien, Afrika och sedan 2016 Spanien.
• Turkiet rapporterar flest fall — över 1 000 per år under vissa år.
• Letalitet 5–40 %, i genomsnitt ca 30 %.
• Klimatförändringen driver Hyalomma norrut i Europa; enstaka Hyalomma-fästingar har påträffats i Sverige, men inga inhemska CCHF-fall finns i Sverige.
• Riskgrupper: lantbrukare, herdar, veterinärer, slakteripersonal och sjukvårdspersonal.

Smittvägar och smittsamhet

• Fästingbett av Hyalomma — den vanligaste smittvägen.
• Krossning av fästing med bara händer — en klassisk smittväg som ofta nämns i anamnesen.
• Direktkontakt med blod eller vävnad från viremiska djur, framför allt vid slakt. Djuren blir själva inte sjuka men är viremiska i ungefär en vecka.
• Nosokomial smitta via blod och kroppsvätskor — CCHF är den hemorragiska feber som oftast orsakar vårdrelaterade utbrott utanför Afrika, eftersom diagnosen ofta ställs sent.
• Ingen luftburen smitta.

Livscykel och vektor

• Hyalomma-fästingen är både vektor och reservoar.
• Transstadial transmission: viruset bevaras när fästingen ömsar hud mellan larv, nymf och adult.
• Transovariell transmission: honan för över viruset till äggen, så viruset kan bestå i fästingpopulationen över generationer utan värddjur.
• Co-feeding: infekterade och oinfekterade fästingar som suger blod nära varandra på samma djur kan överföra virus direkt, även om värden inte är viremisk.
• Livscykeln är tvåvärdig: larv och nymf suger på små däggdjur och fåglar (hare, igelkott, mark­häckande fåglar), adulta fästingar på stora däggdjur (nötkreatur, får, get, häst) och tillfälligt människa.
• Hyalomma är en jagande fästing — den söker aktivt upp sin värd över flera hundra meter, till skillnad från Ixodes som sitter passivt och väntar. Detta gör exponeringen svårare att undvika.

Var och hur infekterar den? Tropism och patogenes

• Inokulation via fästingens saliv eller via slemhinnor/hudskador vid blodkontakt.
• Cellulär receptor är inte fullständigt klarlagd; nucleolin och integriner har föreslagits.
• Primär replikation i Dendritiska celler och Makrofager vid inokulationsstället, sedan spridning via lymfa till Lever, mjälte och lymfkörtlar.
• Endotelet är huvudmålet — både direkt infekterat och indirekt skadat av cytokiner. Resultatet är kapillärläckage och blödning.
• Uttalad DIC — CCHF ger den mest uttalade koagulopatin av alla hemorragiska febrar. Trombocytopeni är regel och ofta djup.
• Levernekros bidrar med nedsatt faktorsyntes.
• Cytokinstorm med IL-6 och TNF-alfa korrelerar direkt med mortalitet.

Virulensfaktorer

• OTU-domänen i L-proteinet — ett virus­kodat deubiquitinas och deISGylas som avlägsnar ubiquitin och ISG15 från värdens signalproteiner. Detta stänger av RIG-I-signalering och interferonsvaret på ett mycket effektivt sätt och är CCHFV:s mest särskiljande virulensmekanism.
• NSm och NSs — accessoriska proteiner med interferonantagonistisk och proapoptotisk verkan.
• GP38 och muciondomänen i glykoproteinprekursorn — utsöndras och tros fungera som immunologiskt lockbete.
• Endotelaktivering och nedbrytning av glykokalyx.
• Kraftig induktion av vävnadsfaktor → DIC.

Symtom och klinisk bild

Fyra klassiska faser:

• Inkubation — kort, 1–3 dygn efter fästingbett.
• Prehemorragisk fas (1–7 dygn): plötslig hög feber, svår huvudvärk, myalgi, yrsel, ljusskygghet, buksmärta, kräkning. Ofta rodnat ansikte, konjunktival injektion och rött mjuk gom — patienten ser “berusad” ut. Humörsvängningar och förvirring är beskrivna.
• Hemorragisk fas (dygn 3–5, kort men dramatisk): petekier, ekkymoser, näsblod, tandköttsblödning, hematemes, melena, hematuri, blödning från insticksställen. Hepatomegali. Blödningen är mycket mer framträdande än vid Ebola och Lassa.
• Konvalescens från dygn 10–20 hos överlevare, ofta utdragen med svaghet, håravfall, polyneuropati och nedsatt syn.
• Laboratoriska dödsprediktorer (mycket tentabart): trombocyter <20 ×10⁹/L, ASAT >200 U/L, ALAT >150 U/L, APTT >60 s, fibrinogen <110 mg/dL. Leukopeni och trombocytopeni ses tidigt.

Diagnostik

• RT-PCR på blod är förstahandsmetod och är positiv tidigt i sjukdomsförloppet.
• Antigen-ELISA.
• Serologi (IgM/IgG) utvecklas först efter ca 7 dygn och är ofta frånvarande hos dem som dör — en negativ serologi utesluter alltså inte sjukdomen hos en svårt sjuk patient.
• BSL-4 för odling.
• Differentialdiagnos: Sepsis, meningokocksepsis, Malaria, Leptospiros, trombotisk mikroangiopati, Hantavirus.

Behandling och profylax

• Understödjande vård är grunden: trombocyter, färskfrusen plasma, erytrocyter, vätska, organstöd.
• Ribavirin används i många länder och rekommenderas av WHO, men randomiserade data är svaga och nyttan omdiskuterad. Ges tidigt om alls.
• Inget godkänt vaccin. Ett inaktiverat bulgariskt vaccin har använts lokalt sedan 1970-talet men är inte validerat enligt moderna krav. CCHF finns på WHO:s prioriteringslista.
• Prevention: skyddskläder och repellent i endemiska områden, daglig fästinginspektion, ta bort fästingar med pincett och krossa dem aldrig med fingrarna, skyddshandskar vid slakt, karantän för boskap före slakt.
• Vårdhygien: kontakt- och droppsmittskydd, försiktighet med vassa föremål, isolering av fall.

Tenta-fokus

CCHF är den hemorragiska feber som ger mest uttalad blödning och DIC, och den enda som förekommer i Europa i någon omfattning. Kom ihåg OTU-domänen i L-proteinet som deubiquitinerande interferonblockad, samt att serologin ofta är negativ hos de svårast sjuka — diagnosen måste ställas med PCR.

Klinisk pärla

Fråga inte bara om fästingbett utan om fästinghantering på djur och slakt. Många patienter har aldrig märkt något bett men har klämt sönder fästingar på sina får med bara händer.

Kopplingar

Relaterat: Ebolavirus, Lassavirus, Viral hemorragisk feber, DIC, TBE-virus, Fästing, Zoonos, Modul 2 - Tropiska sjukdomar