Leptospiros

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• Världens mest spridda zoonos, orsakad av spiroketer av släktet Leptospira (patogena arter i L. interrogans-komplexet).
• Smittar människa via kontakt med urin från infekterade djur, oftast indirekt via vatten.
• Klinisk bild spänner från influensaliknande sjukdom till den fulminanta Weils sjukdom med gulsot, njursvikt och blödningar.
• Klassisk “rekreationssjukdom” hos triatleter, äventyrsidrottare och översvämningsdrabbade, samt yrkessjukdom hos lantbrukare, avloppsarbetare och veterinärer.

Mikrobiologi

• Spiroket: tunn, spiralformad, mycket rörlig bakterie med två endoflageller i periplasmat och karakteristiska krokformade ändar.
• Gramfärgas dåligt (för tunn för att synas) — kräver mörkfältsmikroskopi eller silverfärgning.
• Aerob, långsamväxande på specialmedium (EMJH) i veckor.
• Överlever länge i fuktig, neutral till lätt alkalisk jord och sötvatten, men dör snabbt i saltvatten, torka och surt vatten.

Smittvägar

• Reservoar: råttor och andra gnagare (viktigast), men även hund, nötkreatur, gris och häst. Djuren bär bakterien kroniskt i njurtubuli och utsöndrar den i urinen utan att bli sjuka.
• Bakterien tar sig in genom skadad hud, uppblött hud, slemhinnor eller konjunktiva — inte genom intakt hud.
• Riskexponering: bad i sjöar/floder, forsränning, översvämning, kloakarbete, risodling, slakteriarbete.
• Direkt smitta människa till människa förekommer i princip inte.

Patogenes

• Bakterien sprids snabbt hematogent till praktiskt taget alla organ (leptospiremi).
• Orsakar generaliserad vaskulit med endotelskada — den gemensamma nämnaren bakom blödningar, ödem och organsvikt.
• I njuren ger den interstitiell nefrit och tubulär dysfunktion med kaliumförluster.
• I levern störs gallutsöndringen (funktionell kolestas) — hepatocytnekros är förvånansvärt liten i förhållande till bilirubinstegringen.
• I lungan ger kapillärskada alveolär blödning.
• Bakterien kan persistera i njurtubuli och kammarvatten även efter att immunsvaret klarat blodet.

Symtom

• Inkubationstid 5–14 dagar. Klassiskt bifasiskt förlopp.
• Fas 1 (leptospiremisk, 3–7 dagar): hög feber, frossa, kraftig huvudvärk, uttalad vadmyalgi, illamående. Typiskt fynd: konjunktival suffusion (rodnade ögon utan var).
• Kort afebril period.
• Fas 2 (immunfas): antikroppar bildas, bakterien försvinner ur blodet men finns i urinen. Aseptisk meningit, uveit, utslag.
• Weils sjukdom (5–10 %): ikterus (ofta djupt gul-orange), akut njursvikt med hypokalemi, blödningar, trombocytopeni, myokardit och lungblödning. Mortalitet 5–15 %, högre vid lungblödning.

Diagnostik

• Tidigt (första veckan): PCR på blod; odling är långsam och sällan praktiskt användbar.
• Senare (efter ~1 vecka): serologi — MAT (mikroagglutinationstest) är referensmetod, kräver titerstegring mellan två prov; ELISA-IgM som screening.
• Efter första veckan kan PCR utföras på urin.
• Labbfynd som stärker misstanken: kraftigt förhöjt bilirubin med relativt måttligt förhöjda transaminaser (skiljer från viral hepatit), stegrat CK (myosit), leukocytos med vänsterförskjutning, trombocytopeni, förhöjt kreatinin, hypokalemi trots njursvikt.

Behandling

• Lindrig sjukdom: peroralt doxycyklin i 7 dagar (alternativt amoxicillin, azitromycin).
• Svår sjukdom: intravenöst bensylpenicillin eller ceftriaxon.
• Understödjande: vätska, dialys vid njursvikt (ofta reversibel), respiratorstöd vid lungblödning.
• Jarisch-Herxheimer-reaktion kan uppträda efter första antibiotikadosen (som vid andra spiroketinfektioner).
• Profylax: doxycyklin 200 mg en gång per vecka vid kortvarig högriskexponering.

Prevention

• Gnagarbekämpning, skyddskläder och stövlar, täck sår, undvik bad i stillastående/förorenat vatten efter översvämning.
• Vaccination av boskap och hund (skyddar djuren, minskar utsöndring).

Klinisk pärla

Feber + uttalad vadömhet + konjunktival suffusion efter sötvattenexponering är närmast en klassisk triad för leptospiros. Hypokalemi vid akut njursvikt är ett annat karakteristiskt och kontraintuitivt fynd.

Tenta-fokus

Kunna det bifasiska förloppet och Weils triad: ikterus + njursvikt + blödning. Kom ihåg att bilirubin stiger mycket mer än transaminaserna — motsatsen till viral hepatit. Doxycyklin vid lindrig, penicillin intravenöst vid svår sjukdom.

Kopplingar

• Zoonos — gnagare som reservoar, urin som smittkälla
• Doxycyklin — förstahandsval vid lindrig sjukdom och som profylax
• Njursvikt — huvudkomponent i Weils sjukdom
• Ikterus — den karakteristiska djupt orange gulsoten
• Borrelia — annan spiroket, jämförelse i morfologi och Jarisch-Herxheimer-reaktion