Jarisch-Herxheimers reaktion

Kurs: Basvetenskap 6

Vad är det?

• En akut systemisk inflammatorisk reaktion som utlöses timmar efter insatt Antibiotika mot spiroketinfektioner.
• Klassiskt beskriven vid behandling av Syfilis med Penicillin, men förekommer även vid Borrelia, Leptospiros och Återfallsfeber.
• Är inte en Läkemedelsreaktion eller Penicillinallergi — behandlingen ska fullföljas.

Patofysiologi

• Snabb bakteriolys frisätter stora mängder lipoproteiner och lipopeptider från spiroketernas yttermembran.
• Dessa aktiverar Toll-lika receptorer (framför allt TLR2) på Makrofager och Monocyter.
• Massiv frisättning av Cytokiner: TNF-alfa, IL-6 och IL-8 — en cytokinstorm i miniatyr.
• Notera att spiroketer saknar klassisk LPS/Endotoxin; reaktionen drivs av lipoproteiner, inte endotoxin.

Symtom och förlopp

• Debut 2–8 timmar efter första dosen, självbegränsande inom 12–24 timmar.
• Feber, Frossa, huvudvärk, myalgi, Takykardi, Takypné och initialt Hypertoni följt av Hypotoni.
• Förvärrat Utslag — syfilisexantemet blir tillfälligt mer uttalat.
• Kan i svåra fall ge Chock, ARDS eller Multiorgansvikt, särskilt vid Återfallsfeber med hög spiroketemi.

Riskgrupper och särskilda situationer

• Vanligast vid tidig Syfilis (primär och sekundär) — upp till 50–75 % av patienterna, jämfört med ca 25 % vid sen syfilis.
• Vid Neurosyfilis kan reaktionen ge neurologisk försämring.
• Under Graviditet: risk för värkarbete, Fosterdistress och Prematuritet — behandling ska ske med möjlighet till fosterövervakning.
• Vid Återfallsfeber (Borrelia recurrentis) är reaktionen svårast och kan vara livshotande.

Handläggning

• Symtomatisk: Paracetamol, NSAID, vätska och observation.
• Informera patienten i förväg så att reaktionen inte misstolkas som allergi och behandlingen avbryts i onödan.
• Kortikosteroider (t.ex. Prednisolon) kan övervägas profylaktiskt vid Neurosyfilis, kardiovaskulär syfilis och hos gravida — evidensen är dock begränsad.
• Vid Återfallsfeber övervägs inledning med lägre antibiotikados och övervakning på sjukhus.

Klinisk pärla

Tidsförloppet är nyckeln till differentialdiagnosen: Jarisch-Herxheimer kommer inom timmar och går över på ett dygn, medan Penicillinallergi av typ I kommer inom minuter med Urtikaria och Bronkospasm, och Läkemedelsutslag av typ IV kommer efter dagar till veckor.

Tenta-fokus

Klassisk fallbeskrivning: patient med sekundär Syfilis får Bensylpenicillin och insjuknar 4 timmar senare med feber och frossa. Rätt svar är att fortsätta behandlingen och ge symtomlindring — inte att sätta ut penicillinet.

Kopplingar

• Syfilis — vanligaste kliniska sammanhanget
• Treponema pallidum — den spiroket som orsakar syfilis
• Penicillin — utlösande behandling
• TNF-alfa — central cytokin i reaktionen
• Läkemedelsreaktion — viktigaste differentialdiagnosen