Hypotoni

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Onormalt lågt blodtryck, konventionellt definierat som systoliskt blodtryck under 90 mmHg eller diastoliskt under 60 mmHg.
• Kliniskt relevant först när trycket är för lågt för att upprätthålla adekvat organperfusion — det är perfusionen, inte siffran, som avgör allvaret.
• Begreppet används även om nedsatt muskeltonus i neurologiska sammanhang, vilket är en helt annan betydelse och en vanlig förväxlingskälla.

Fysiologisk bakgrund

• Medelartärtryck (MAP) = hjärtminutvolym x perifer kärlresistens; hjärtminutvolym = slagvolym x hjärtfrekvens.
• Hypotoni uppstår vid sänkt preload, sänkt kontraktilitet, sänkt perifer kärlresistens eller mekaniskt flödeshinder.
• Motreglering sker via baroreceptorer i sinus caroticus och aortabågen som aktiverar sympatikus, samt via RAAS-systemet och ADH.
• MAP under cirka 60–65 mmHg underskrider autoregulationens nedre gräns i hjärna och njure.

Orsaker

• Hypovolem: blödning, dehydrering, brännskada, kräkning och diarré.
• Kardiogen: hjärtinfarkt, arytmi, klaffsjukdom, hjärtsvikt.
• Distributiv: septisk chock, anafylaxi, neurogen chock, binjurebarksvikt.
• Obstruktiv: lungemboli, hjärttamponad, övertryckspneumothorax.
• Ortostatisk hypotoni: autonom neuropati vid diabetes mellitus eller Parkinsons sjukdom, åldrande, dehydrering.
• Läkemedelsutlöst: antihypertensiva, diuretika, nitrater, alfablockerare, tricykliska antidepressiva, opioider och anestetika.

Symtom

• Yrsel, svimningskänsla, synfältsförmörkning, trötthet och koncentrationssvårigheter.
• Synkope vid uttalad cerebral hypoperfusion.
• Tecken på hotande chock: blek och kall hud, förlängd kapillär återfyllnad, takykardi, oliguri, konfusion och stigande laktat.
• Vid septisk chock kan huden i stället vara varm och röd på grund av vasodilatation.

Diagnostik

• Blodtryck i liggande och efter 1 och 3 minuters stående — fall med minst 20 mmHg systoliskt eller 10 mmHg diastoliskt definierar ortostatisk hypotoni.
• EKG, hjärtekokardiografi, blodstatus, elektrolyter, kreatinin, laktat och troponin beroende på misstanke.
• Ultraljud med bedömning av vena cava inferior och vänsterkammarfunktion för att skilja chockformerna åt.
• Kortisol och Synacthentest vid misstänkt binjurebarksvikt.

Behandling

• Behandla orsaken: vätska och blodtransfusion vid hypovolemi, antibiotika och vätska vid sepsis, adrenalin vid anafylaxi, trombolys vid massiv lungemboli, perikardiocentes vid tamponad.
• Vasopressorer när vätska inte räcker: noradrenalin är förstahandsval vid septisk chock; dobutamin vid nedsatt kontraktilitet.
• Vid ortostatisk hypotoni: seponera utlösande läkemedel, öka salt- och vätskeintag, stödstrumpor, långsam uppresning, i utvalda fall fludrokortison eller midodrin.

Klinisk pärla

Ett normalt blodtryck utesluter inte chock. Unga och gravida kompenserar länge med takykardi och vasokonstriktion och kan tappa 30 % av blodvolymen innan systoliskt tryck faller — titta på laktat, kapillär återfyllnad och urinproduktion.

Tenta-fokus

Kunna de fyra chockformerna och deras hemodynamiska profiler: hypovolem och kardiogen (lågt hjärtminutvolym, hög perifer resistens, kalla extremiteter) mot distributiv (högt hjärtminutvolym, låg perifer resistens, varma extremiteter). Noradrenalin är förstahandsvasopressor vid septisk chock.

Kopplingar

• Chock — det tillstånd hypotoni ofta signalerar
• Baroreceptorreflexen — den snabba motregleringen
• RAAS-systemet — långsiktig blodtrycksreglering
• Noradrenalin — förstahandsvasopressor
• Laktacidos — konsekvens av vävnadshypoperfusion
• Synkope — vanlig klinisk manifestation