Laktacidos
Kurs: Basvetenskap 5
Vad är det?
- Metabol acidos med förhöjt anjongap orsakad av ansamling av laktat i blodet, konventionellt vid laktat över 4–5 mmol/L tillsammans med pH under 7,35.
- Den vanligaste orsaken till svår metabol acidos hos sjukhusvårdade patienter och en stark oberoende prognosmarkör — stigande laktat vid sepsis förutsäger mortalitet bättre än blodtrycket.
Fysiologisk bakgrund
- Vid glykolys bildas pyruvat, som normalt går in i citronsyracykeln via pyruvatdehydrogenas under aeroba förhållanden.
- Vid syrebrist eller blockerad oxidativ fosforylering reduceras pyruvat i stället till laktat av laktatdehydrogenas, vilket regenererar NAD+ så att glykolysen kan fortsätta.
- Laktat metaboliseras huvudsakligen i levern via Coricykeln och i mindre grad i njuren och hjärtat.
- Normal produktion är cirka 20 mmol/kg/dygn med snabb clearance — stigande nivåer speglar antingen ökad produktion eller nedsatt eliminering.
Indelning
- Typ A — vävnadshypoxi: septisk chock, kardiogen chock, hypovolem chock, hjärtstopp, svår anemi, kolmonoxidförgiftning, tarmischemi, kramper och extrem fysisk ansträngning.
- Typ B — utan uppenbar hypoxi:
- B1: underliggande sjukdom — leversvikt, malignitet (Warburg-effekten vid lymfom och leukemi), diabetes mellitus, tiaminbrist.
- B2: läkemedel och toxiner — metformin, nukleosidanaloger (NRTI), propofol (propofolinfusionssyndrom), linezolid, etanol, metanol, etylenglykol, cyanid, salicylat.
- B3: medfödda metabola sjukdomar — mitokondriella sjukdomar, pyruvatdehydrogenasbrist, MELAS.
- D-laktacidos är en särskild form vid korttarmssyndrom där tarmbakterier producerar D-laktat, som inte fångas av rutinanalys och ger encefalopati.
Symtom och diagnostik
- Takypné och Kussmaulandning som respiratorisk kompensation, illamående, buksmärta, konfusion och muskelsvaghet.
- Arteriell blodgas visar lågt pH, lågt standardbikarbonat och lågt basöverskott.
- Anjongap = Na+ − (Cl− + HCO3−), normalt 8–16 mmol/L; förhöjt vid laktacidos.
- Differentialdiagnoser vid högt anjongap (minnesregeln GOLDMARK eller MUDPILES): ketoacidos, uremi, intoxikationer med metanol och etylenglykol, salicylat.
- Mät laktat på arteriellt eller venöst prov — stasat prov och muskelarbete under provtagning ger falskt höga värden.
Behandling
- Behandla grundorsaken — det är det som sänker laktatet: vätska, antibiotika och vasopressorer vid sepsis, revaskularisering vid ischemi, utsättning av utlösande läkemedel.
- Syrgas och optimering av hjärtminutvolym för att förbättra syrgasleverans.
- Natriumbikarbonat är omdiskuterat och rekommenderas huvudsakligen vid pH under 7,1 med hemodynamisk påverkan — kan ge hypernatremi, hypokalcemi och paradoxal intracellulär acidos.
- Dialys vid metforminassocierad laktacidos med njursvikt eller vid toxinintoxikationer.
- Tiamin vid misstänkt brist, som vid alkoholöverkonsumtion eller parenteral nutrition.
Klinisk pärla
Laktatclearance är ett bättre styrmått än ett enstaka värde. Ett laktat som faller minst 10–20 % på 2 timmar efter insatt behandling talar för adekvat resuscitering; ett laktat som stiger trots behandling ska föranleda omvärdering av diagnosen — tänk tarmischemi.
Tenta-fokus
Kunna typ A (hypoxi, vanligast, sepsis och chock) mot typ B (metformin, leversvikt, malignitet, mitokondriell sjukdom). Anjongapet är nyckeln vid metabol acidos, och bikarbonat ges restriktivt eftersom det inte åtgärdar orsaken.