Hypovolemisk chock

Kurs: Basvetenskap 6

Typ	Cirkulatorisk chock med minskad preload
Hemodynamik	↓ CVP, ↓ hjärtminutvolym, ↑ perifer resistens
Kardinalfynd	Kall, blek, marmorerad hud; takykardi; Oliguri
Laktat	> 2 mmol/L, ofta > 4 vid svår chock
Behandling	Blodstoppning + volym; blod vid blödningschock

Vad är det?

• Chock på grund av minskad intravaskulär volym — otillräcklig cirkulerande blodvolym ger sänkt preload, sänkt slagvolym och otillräcklig syrgastillförsel till vävnaderna.
• Definitionsmässigt föreligger chock när syrgastillförseln understiger vävnadens behov, med cellulär hypoxi och anaerob metabolism som följd.
• Vanligaste chockformen vid trauma.

Etiologi

• Hemorragisk: trauma, gastrointestinal blödning, rupturerat Aortaaneurysm, obstetrisk blödning, retroperitonealt hematom.
• Icke-hemorragisk vätskeförlust: kräkning, diarré (kolera kan ge > 10 L/dygn), brännskada, polyuri vid ketoacidos, tredje rummet vid Pankreatit eller ileus.

Patofysiologi

• Volymförlust → ↓ venöst återflöde → ↓ preload → ↓ slagvolym enligt Frank-Starlings lag → ↓ hjärtminutvolym.
• Kompensation: baroreceptorreflex → sympatikusaktivering med takykardi och venokonstriktion; arteriell vasokonstriktion omfördelar blodet till hjärta och hjärna på bekostnad av hud, tarm, muskulatur och njure.
• RAAS-systemet och ADH aktiveras → natrium- och vattenretention, Oliguri.
• Vätska förskjuts från interstitiet till kapillärerna (transkapillär refill) — förklarar varför Hb faller först efter timmar vid akut blödning.
• Dekompensation: anaerob metabolism → Laktacidos → nedsatt myokardkontraktilitet och försämrat kärlsvar på katekolaminer → mikrocirkulatorisk kollaps, Multiorgansvikt.
• Letala triaden vid trauma: Hypotermi + Acidos + Koagulopati förstärker varandra.

Klassifikation av blödningschock (ATLS)

Klass	Blodförlust	Puls	Blodtryck	Andningsfrekvens	Mentalt
I	< 750 mL (< 15 %)	< 100	Normalt	14–20	Lätt oro
II	750–1500 mL (15–30 %)	100–120	Normalt, ↑ diastoliskt	20–30	Orolig
III	1500–2000 mL (30–40 %)	120–140	Sänkt	30–40	Förvirrad
IV	> 2000 mL (> 40 %)	> 140	Kraftigt sänkt	> 35	Slö, medvetslös

Symtom och diagnostik

• Kall, blek, kladdig och marmorerad hud; kapillär återfyllnad > 3 sekunder; kollaberade halsvener.
• Takykardi, smalt pulstryck (tidigt tecken), senare hypotoni. Systoliskt blodtryck faller sent — särskilt hos unga.
• Takypné som kompensation för metabol acidos, Oliguri < 0,5 mL/kg/h, oro och konfusion.
• Laktat och basöverskott är de bästa måtten på chockdjup och styr resuscitering; laktatclearance förutsäger överlevnad.
• Bedside: FAST-ultraljud vid trauma, ekokardiografi visar tom, hyperkinetisk vänsterkammare och kollapsande Vena cava inferior.

Differentialdiagnos mot andra chockformer

Chocktyp	CVP/preload	Hjärtminutvolym	Perifer resistens	Extremiteter
Hypovolem	↓	↓	↑	Kalla
Kardiogen	↑	↓	↑	Kalla
Distributiv (septisk)	↓ eller normal	↑	↓	Varma initialt
Obstruktiv (tamponad, lungemboli)	↑	↓	↑	Kalla

Behandling

• Stoppa förlusten först — kompression, tourniquet, kirurgi, endoskopi, embolisering. Volym utan blodstillning är verkningslöst.
• Två grova perifera infarter eller intraosseös nål.
• Blödningschock behandlas med blod, inte kristalloid — erytrocyter, plasma och trombocyter i förhållandet 1:1:1 (massivt transfusionsprotokoll).
• Tranexamsyra 1 g inom 3 timmar efter trauma minskar mortaliteten (CRASH-2).
• Permissiv hypotension (systoliskt 80–90 mmHg) tills blödningen är åtgärdad — undantag skallskada, där normalt tryck krävs.
• Förhindra hypotermi aktivt; korrigera kalcium (citrat i blodkomponenter binder joniserat Ca²⁺).
• Vid icke-hemorragisk hypovolemi: balanserad kristalloid (Ringer-acetat) i bolus 500 mL med utvärdering efter varje bolus.
• Vasopressorer har begränsad plats — de höjer trycket men inte flödet och kan förvärra vävnadsischemin.

Klinisk pärla

Hemoglobinvärdet är opålitligt i akutskedet av en blödning. Vid akut blödning förloras helblod och Hb kan vara helt normalt de första timmarna — det faller först när interstitiell vätska hunnit dras in i kärlbanan eller när kristalloid givits. Lita på klinik, laktat och blödningskälla, inte på Hb.

Tenta-fokus

Blodtrycket faller sent. Unga och gravida kan förlora upp till 30 % av blodvolymen med bibehållet systoliskt tryck. Tidiga tecken är i stället takykardi, smalt pulstryck, förlängd kapillär återfyllnad och oro. Betablockerade och äldre patienter kan sakna takykardi helt.

Kopplingar

• Chock — övergripande begrepp och indelning
• Septisk chock — distributiv chock med varm periferi initialt
• Laktacidos — markör för anaerob metabolism och chockdjup
• RAAS-systemet — kompensatorisk aktivering
• Tranexamsyra — antifibrinolytikum vid traumatisk blödning
• Multiorgansvikt — slutstadiet vid utebliven behandling