Anjongap

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Ett beräknat mått som avslöjar närvaron av icke uppmätta anjoner i plasma.
• AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO3⁻), normalt 8–12 mmol/l (lägre, 3–11, om laboratoriet använder jonselektiva elektroder).
• Vissa räknar in kalium: AG = (Na⁺ + K⁺) − (Cl⁻ + HCO3⁻), normalt 12–16. Ange alltid vilken formel som används.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Plasma är elektroneutralt. Gapet är alltså inte ett verkligt gap utan skillnaden mellan de katjoner och anjoner vi råkar mäta. De icke uppmätta anjonerna är framför allt Albumin (det dominerande bidraget), fosfat, sulfat och organiska syror.
• Korrigering för albumin är obligatorisk hos sjuka patienter: AG sjunker med ~2,5 mmol/l för varje 10 g/l som albumin understiger 40 g/l. En intensivvårdspatient med albumin 20 g/l och “normalt” AG på 12 har i själva verket ett förhöjt gap på ~17 — en okorrigerad beräkning missar laktacidos hos just de patienter som är sjukast.
• Högt anjongap innebär att en syra tillförts vars anjon inte mäts. Bikarbonatet förbrukas som buffert och ersätts av den nya anjonen. GOLDMARK: Glykoler (etylenglykol, propylenglykol), Oxoprolin (paracetamol vid malnutrition), L-laktat, D-laktat, Metanol, Acetylsalicylsyra, Renal svikt (fosfat, sulfat), Ketoacidos.
• Normalt anjongap vid acidos innebär bikarbonatförlust, där klorid stiger istället — därav hyperkloremisk metabol acidos. Orsaker: diarré (vanligast), renal tubulär acidos (Samlingsrör, Proximala tubuli), karbanhydrashämmare, ureterosigmoideostomi, och stora mängder 0,9 % NaCl (kloridhalten 154 mmol/l överstiger plasmans).
• Delta-delta-kvoten (ΔAG/ΔHCO3⁻) avslöjar blandade störningar: kvot ~1–2 talar för ren högt-AG-acidos; <1 talar för samtidig normalt-AG-acidos; >2 för samtidig metabol alkalos (t.ex. kräkningar hos en ketoacidospatient).
• Osmolalgapet kompletterar vid misstänkt förgiftning: uppmätt minus beräknad osmolalitet (2×Na + glukos + urea) >10 mosm/kg talar för en osmotiskt aktiv substans, typiskt metanol eller etylenglykol. Tidigt i förloppet är osmolalgapet högt och anjongapet normalt; senare, när modersubstansen metaboliserats till sina sura metaboliter, är det tvärtom.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Systematisk blodgastolkning i fem steg: 1) pH — acidos eller alkalos? 2) pCO2 och HCO3⁻ — respiratorisk eller metabol? 3) Adekvat kompensation? (Winters formel vid metabol acidos: förväntat pCO2 i kPa ≈ (1,5 × HCO3⁻ + 8)/7,5) 4) Anjongap, albuminkorrigerat. 5) Delta-delta vid förhöjt gap.
• Laktat >4 mmol/l vid Sepsis är ett av kriterierna för septisk chock och en stark mortalitetsprediktor; laktatclearance används för att följa behandlingssvar.
• Typ A-laktacidos (vävnadshypoxi: chock, Ischemi, svår Anemi) och typ B (utan hypoxi: metformin, linezolid, propofolinfusionssyndrom, malignitet, tiaminbrist, leversvikt).
• Ketoacidos: diabetesketoacidos, svältketos, alkoholketoacidos. Vanliga urinstickor detekterar acetoacetat men inte β-hydroxybutyrat, som dominerar vid uttalad acidos — därav falskt låga värden just när patienten är som sjukast. Mät β-hydroxybutyrat i blod.
• Vid etylenglykol- och metanolförgiftning ges fomepizol (eller etanol) samt hemodialys; kalciumoxalatkristaller i urin och njursvikt talar för etylenglykol, synpåverkan för metanol.
• Sänkt eller negativt anjongap är ovanligt men talande: hypoalbuminemi, Myelom med katjoniskt IgG, litium-, bromid- eller magnesiumintoxikation, samt laboratoriefel.

Klinisk pärla

Delta-delta-kvoten är det som gör anjongapet till mer än en checklista. En patient med diabetesketoacidos som också kräkts kan ha nästan normalt pH och nästan normalt bikarbonat — de två störningarna tar ut varandra — men ett kraftigt förhöjt anjongap avslöjar att han är svårt sjuk. Utan gapet ser blodgasen lugnande ut.

Tenta-fokus

Kunna formeln, normalvärdet och albuminkorrigeringen. Kunna GOLDMARK och de vanligaste orsakerna till normalt-AG-acidos. Kunna delta-delta och osmolalgapets tidsförlopp vid alkoholförgiftning.

Kopplingar

Relaterat: Syra-bas-balans, Samlingsrör, Proximala tubuli, Akut njurskada, Sepsis, Diabetes, Albumin, Koldioxid, Njure