Proximala tubuli
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- Nefronets första och längsta segment, uppdelat i pars convoluta (S1–S2) och pars recta (S3).
- Reabsorberar ~65–70 % av filtrerat natrium och vatten, och i praktiken 100 % av glukos, aminosyror, laktat och små proteiner.
- Cellerna har tät borstbrämsmikrovilli (enorm apikal yta) och extremt många mitokondrier.
Varför är det viktigt / Mekanism
- Segmentet är byggt för massreabsorption, inte för finreglering. Den läckande tight junctionen gör att stora vattenmängder kan följa med paracellulärt, och reabsorptionen är isoosmotisk — tubulusvätskan har samma osmolalitet vid slutet som vid början, bara mycket mindre volym kvar.
- Natriumupptaget sker via flera kopplade transportörer som alla drivs av det basolaterala Na⁺/K⁺-ATPaset: SGLT2 (glukos, S1–S2), SGLT1 (S3), natrium-aminosyra-cotransportörer, natrium-fosfat (NaPi-IIa, hämmas av PTH), och NHE3 (Na⁺/H⁺-utbytare).
- Bikarbonatreabsorptionen är segmentets syra-basroll och sker på ett indirekt sätt: NHE3 utsöndrar H⁺ i lumen där det binder HCO3⁻ → H2CO3 → karbanhydras IV i borstbrämmen bildar CO2 och vatten → CO2 diffunderar in i cellen → karbanhydras II återbildar HCO3⁻ → transporteras ut basolateralt med NBCe1. Bikarbonatjonen som återvänder till blodet är alltså inte samma molekyl som filtrerades — vilket är själva poängen med att karbanhydrashämmare fungerar.
- Läkemedelssekretion: OAT-transportörer (organiska anjoner: penicillin, Furosemid, Tiazid, metotrexat, NSAID, urat) och OCT (organiska katjoner: metformin, cimetidin, trimetoprim) i S2. Att Furosemid måste utsöndras till lumen för att nå sitt mål förklarar varför effekten avtar vid njursvikt och vid konkurrens från andra OAT-substrat.
- Segmentet är kroppens mest ischemikänsliga tubulussegment, särskilt S3, eftersom det ligger i den yttre märgen där syrgastensionen redan är låg samtidigt som ATP-behovet är maximalt.
Klinisk relevans & Diagnostik
- Akut tubulär nekros drabbar typiskt proximala tubuli (S3) och tjocka uppåtgående skänkeln — de två segment där syrgastillgång och syrgasbehov är sämst matchade. Ger bruna granulära cylindrar i urinen.
- Fanconis syndrom = generell proximal dysfunktion: glukosuri vid normalt blodsocker, aminoaciduri, fosfaturi (→ rakit/osteomalaci), urikosuri och proximal renal tubulär acidos (typ 2). Orsaker: cystinos, Wilsons sjukdom, Myelom (lätta kedjor), tenofovir, ifosfamid, tungmetaller, expirerad tetracyklin.
- Proximal (typ 2) renal tubulär acidos: bikarbonatläckage tills plasmanivån sjunkit under den nya tröskeln, varefter urinen kan surgöras. Därför är urin-pH lågt i steady state, till skillnad från distal (typ 1) RTA. Behandlas paradoxalt nog med tiazid.
- SGLT2-hämmare blockerar S1–S2 → glukosuri och natriures. De njurskyddande effekterna (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) tros bero på att ökad NaCl-leverans till macula densa återställer den tubuloglomerulära återkopplingen → afferent konstriktion → sänkt intraglomerulärt tryck. Den initiala eGFR-dippen är därför ett tecken på att läkemedlet fungerar, inte på njurskada.
- Lågmolekylär proteinuri (β2-mikroglobulin, α1-mikroglobulin, retinolbindande protein) är markör för proximal tubulär skada.
Klinisk pärla
Att kontraströntgen, NSAID och ACE-hämmare tillsammans är särskilt farliga följer direkt av segmentets syrgassituation: kontrast ger vasokonstriktion, NSAID blockerar den prostaglandinberoende afferenta dilatationen och ACE-hämmare den efferenta konstriktionen. Alla tre angriper marginalen i den zon som redan lever närmast hypoxi.
Tenta-fokus
Kunna reabsorptionsandelarna och att processen är isoosmotisk. Kunna bikarbonatreabsorptionens mekanism med båda karbanhydrasen. Kunna Fanconis syndroms komponenter och kunna varför S3 är ischemikänsligt.
Kopplingar
Relaterat: Tubulär transport, Loop of Henle, Akut njurskada, Njure, Syra-bas-balans, Furosemid, Anjongap, Diabetes