Tiazid

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Diuretikum som hämmar NCC (natrium-klorid-cotransportören) i Distala tubuli.
• Hydroklortiazid, bendroflumetiazid, och de tiazidliknande klortalidon och indapamid (längre halveringstid, starkare evidens för kardiovaskulär prevention).
• Måttlig natriures: ~5 % av filtrerad mängd.

Varför är det viktigt / Mekanism

• Blodtryckseffekten är tvåfasig och detta är centralt att förstå: initialt (dagar–veckor) sänks plasmavolym och Hjärtminutvolym. Långsiktigt normaliseras volymen, men blodtrycket förblir sänkt genom minskat Perifert motstånd — sannolikt via minskat natriuminnehåll i kärlväggens glatta muskelceller och därmed förändrad kalciumhantering. Tiazidens huvudsakliga antihypertensiva effekt är alltså inte diuretisk.
• Hypokalciuri uppkommer genom att blockerad NCC sänker intracellulärt natrium → brantare gradient för basolateral NCX1 → mer kalcium pumpas ut basolateralt → mer dras in apikalt via TRPV5 (Distala tubuli).
• Ökad natriumleverans distalt ger samma kaliumförlust och metabola alkalos som vid Furosemid, men i mildare grad.
• Tiazider fungerar dåligt vid eGFR < 30 ml/min eftersom den natriummängd som når distala tubuli är för liten — med undantag för klortalidon och metolazon, som behåller viss effekt och används vid sekventiell nefronblockad.
• Den paradoxala effekten vid nefrogen diabetes insipidus: mild volymkontraktion → ökad proximal reabsorption av natrium och vatten → mindre vätska når samlingsröret → urinvolymen minskar. Samma mekanism ligger bakom användningen vid proximal (typ 2) renal tubulär acidos.
• Metabola biverkningar (hyperglykemi, dyslipidemi, hyperurikemi) är delvis kaliumberoende — hypokalemi hämmar insulinfrisättningen — vilket är ett argument för att korrigera kalium snarare än att byta läkemedel.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Förstahandsval vid Hypertoni, ofta i kombination med ACE-hämmare/ARB eller Kalciumantagonist. Kombinationen med RAAS-blockad är särskilt logisk: diuretikan aktiverar RAAS, som då blockeras, och RAAS-blockaden motverkar tiazidens hypokalemi.
• Recidiverande kalciumstenar — hypokalciurin är här önskad huvudeffekt.
• Osteoporosprevention hos hyperkalciuriska patienter; observationsdata talar för minskad frakturrisk.
• Nefrogen diabetes insipidus, ofta med amilorid vid litiumorsakad form (amilorid blockerar litiumupptaget via ENaC).
• Biverkningar: hyponatremi (den vanligaste och kliniskt viktigaste, särskilt hos äldre kvinnor tidigt i behandlingen), hypokalemi, hypomagnesemi, hyperkalcemi, hyperurikemi och gikt, hyperglykemi och nydebuterad diabetes, dyslipidemi, erektil dysfunktion, fotosensitivitet och en liten men reell ökad risk för icke-melanom hudcancer vid långvarig hydroklortiazidbehandling.
• Kontroll av natrium och kalium 1–2 veckor efter insättning samt vid dosökning.
• Hyperkalcemi under tiazid ska föranleda PTH-kontroll — läkemedlet demaskerar ofta en underliggande primär hyperparatyreoidism.

Klinisk pärla

Att tiazidens långsiktiga blodtryckseffekt beror på sänkt perifert motstånd och inte på volymförlust förklarar varför effekten kvarstår i åratal utan att patienten blir alltmer uttorkad — och varför en dosökning ofta ger mer biverkningar än blodtryckssänkning. Klortalidon i låg dos slår hydroklortiazid i hög.

Tenta-fokus

Kunna NCC och den tvåfasiga blodtryckseffekten. Kunna härleda hypokalciurin. Kunna kontrasten mot furosemid på kalcium. Kunna tiazidhyponatremins riskgrupp och tidsförlopp. Kunna Gitelmans syndrom som den genetiska motsvarigheten.

Indikationer, verkningsmekanism & kontraindikationer

Aspekt	Innehåll
Indikationer	Hypertoni (förstahand), mild Hjärtsvikt, recidiverande kalciumstenar, Nefrogen diabetes insipidus.
Verkningsmekanism	Hämmar NCC (Na⁺-Cl⁻-kotransportör) i distala tubuli → ökad Na⁺-utsöndring; ökar samtidigt Ca²⁺-reabsorptionen.
Kontraindikationer	Anuri, svår Njursvikt (verkningslös vid låg GFR), refraktär hypokalemi/hyponatremi, svår hyperkalcemi.
Försiktighet / biverkningar	Hypokalemi, hyponatremi, hyperurikemi/gikt, hyperglykemi, hyperkalcemi, hyperlipidemi; sulfaallergi.

Kopplingar

Relaterat: Distala tubuli, Furosemid, Spironolakton, Hypertoni, Tubulär transport, Njure, PTH, Blodtryck

• Bendroflumetiazid — tiaziddiuretikum