Furosemid

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Loopdiuretikum som hämmar NKCC2 (Na⁺-K⁺-2Cl⁻-cotransportören) i den tjocka uppåtgående skänkeln av Loop of Henle.
• Kroppens mest potenta diuretikum: kan öka natriumutsöndringen till 20–25 % av filtrerad mängd (jämfört med tiazidens ~5 %).
• Andra loopdiuretika: bumetanid, torasemid (bättre och mer förutsägbar biotillgänglighet), etakrynsyra (sulfa-fri).

Varför är det viktigt / Mekanism

• Två effekter av samma blockad: dels hämmas den direkta saltreabsorptionen av ~25 % av filtrerat natrium, dels raseras märgens osmotiska gradient, vilket slår ut koncentrationsförmågan. Det är kombinationen som gör furosemid så kraftfullt.
• Läkemedlet verkar från lumensidan och måste därför utsöndras aktivt via OAT1/OAT3 i Proximala tubuli. Detta är den enskilt viktigaste farmakologiska konsekvensen: vid njursvikt, hypoalbuminemi (mindre transport till njuren, då furosemid är >95 % albuminbundet), eller konkurrens från NSAID, probenecid och urat når mindre läkemedel målet — därför krävs högre doser vid njursvikt, inte lägre.
• Effekten på lumenpotentialen: blockeringen upphäver den positiva lumenpotentialen som drev paracellulär Ca²⁺- och Mg²⁺-reabsorption → hyperkalciuri (utnyttjas vid hyperkalcemi) och hypomagnesemi.
• Ökad natriumleverans distalt → mer natrium byts mot kalium och väte i Samlingsröret → hypokalemi och metabol alkalos. Alkalosen förstärks av kontraktionsalkalos (volymförlust utan bikarbonatförlust) och av sekundär hyperaldosteronism.
• Venodilaterande effekt inom minuter, före diuresen, delvis prostaglandinmedierad — vilket är varför NSAID trubbar av även denna del och varför furosemid ger snabb symtomlindring vid akut lungödem.
• Brake-fenomen och diuretikaresistens: vid upprepad dosering hypertrofierar distala tubuli och ökar sin reabsorption. Lösningen är sekventiell nefronblockad — tillägg av Tiazid (metolazon) som blockerar segmentet nedströms.
• Furosemid har branttröskelkinetik: under en viss koncentration i lumen händer ingenting alls, över den kommer full effekt. Därför är dosökning ofta mer effektivt än tätare dosering — men vid rätt tröskel är kontinuerlig infusion bättre än intermittent bolus vid svår svikt.

Klinisk relevans & Diagnostik

• Indikationer: akut lungödem och Hjärtsvikt, hypervolemi vid njursvikt och nefrotiskt syndrom, ascites (ofta kombinerat med Spironolakton i förhållandet 40:100 mg vid levercirros), hyperkalcemi (tillsammans med rehydrering), hyperkalemi.
• Vid nedsatt njurfunktion krävs betydligt högre doser. Vid akut hjärtsvikt är intravenös administration nödvändig eftersom tarmödem försämrar absorptionen.
• Biverkningar: hypokalemi, hyponatremi, hypomagnesemi, hypokalcemi (systemiskt) med hyperkalciuri, metabol alkalos, hyperurikemi och gikt, hyperglykemi, ototoxicitet (dosberoende, snabb infusion, samtidig aminoglykosid — beror på att NKCC1 finns i innerörats stria vascularis och är strukturellt släkt med NKCC2), hypovolemi och prerenal njursvikt, sulfaallergi.
• Furosemid förbättrar symtom men har aldrig visats förbättra överlevnad vid hjärtsvikt — det behandlar stastillståndet, inte pumpen. De prognosförbättrande läkemedlen är ACE-hämmare/ARNI, Betablockerare, mineralkortikoidreceptorantagonist och SGLT2-hämmare.
• Följ vikt, elektrolyter, kreatinin och kliniskt volymstatus. Ökande kreatinin under diures behöver inte betyda skada om patienten avstasas — men kräver bedömning.

Klinisk pärla

Att furosemid måste utsöndras till tubulusluminet för att verka är förklaringen till nästan alla praktiska problem med läkemedlet: varför njursviktspatienten behöver 250 mg i stället för 40, varför NSAID slår ut effekten, och varför hypoalbuminemi vid nefrotiskt syndrom gör patienten “diuretikaresistent” trots att transportören är fullt frisk.

Tenta-fokus

Kunna NKCC2 och de två effekterna (saltreabsorption plus märggradient). Kunna varför hyperkalciuri uppstår och hur det utnyttjas vid hyperkalcemi. Kunna diuretikaresistensens mekanismer och sekventiell nefronblockad. Kunna ototoxicitetens strukturella förklaring.

Indikationer, verkningsmekanism & kontraindikationer

Aspekt	Innehåll
Indikationer	Akut lungödem/Hjärtsvikt, hypervolemi vid njursvikt/nefrotiskt syndrom, hyperkalcemi, hyperkalemi.
Verkningsmekanism	Hämmar NKCC2 i Henles slynga → potent diures; raserar märgens osmotiska gradient.
Kontraindikationer	Anuri utan respons, svår hypovolemi/dehydrering, uttalad hypokalemi/hyponatremi.
Försiktighet / biverkningar	Hypokalemi/hyponatremi/hypomagnesemi, hypovolemi, ototoxicitet (snabb i.v./aminoglykosid), hyperurikemi, sulfaallergi.

Kopplingar

Relaterat: Loop of Henle, Tiazid, Spironolakton, Hjärtsvikt, Tubulär transport, Akut njurskada, Syra-bas-balans, Njure