Diures

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Urinproduktion per tidsenhet. Normalt 0,5–1,5 ml/kg/h, det vill säga ungefär 1–2 liter per dygn hos en vuxen.
• Kliniska gränser:
  • Oliguri: <0,5 ml/kg/h eller <400 ml/dygn.
  • Anuri: <100 ml/dygn.
  • Polyuri: >3 liter/dygn (eller >40 ml/kg/dygn).
• Diuresen är slutresultatet av GFR minus nettoreabsorptionen i tubuli – ungefär 180 liter filtreras, 178,5 liter tas tillbaka.

Tenta-fokus

Minsta nödvändiga urinvolym bestäms av osmotisk belastning, inte av törst. En vuxen utsöndrar ~600–800 mosmol per dygn och kan maximalt koncentrera till 1 200 mOsm/kg. Alltså krävs minst ~500 ml urin per dygn (“obligatorisk diures”) för att bli av med slaggprodukterna. Under det ackumuleras urea och elektrolyter oavsett hur väl njuren i övrigt fungerar.

Varför är det viktigt / Mekanism

Fyra mekanismer för polyuri

1. Vattendiures – låg urinosmolalitet (<150 mOsm/kg), stor volym. Beror på brist på eller resistens mot ADH (diabetes insipidus) eller på primär polydipsi.
2. Osmotisk diures – hög urinosmolalitet, ett osmotiskt aktivt ämne håller kvar vattnet i tubuli. Klassiskt glukos vid okontrollerad diabetes när transportmaximum överskrids vid P-glukos ~10 mmol/l, men även mannitol, urea och kontrastmedel.
3. Läkemedelsutlöst – Furosemid, Tiazid, SGLT-2-hämmare, koffein, alkohol (hämmar ADH-frisättning).
4. Postobstruktiv och post-ATN-polyuri – ackumulerad urea ger osmotisk diures samtidigt som AQP2 och koncentrationsförmågan ännu inte återhämtat sig.

Oliguri – tolka mekanistiskt

• Prerenal: RAAS och ADH är maximalt aktiva → liten volym, koncentrerad och natriumfattig urin. Se FENa.
• Renal: skadad tubuli → liten volym, isoston och natriumrik urin.
• Postrenal: mekaniskt hinder. Anuri talar starkt för obstruktion, bilateral kärlkatastrof eller svår kortikal nekros – ren ATN ger sällan total anuri.

Klinisk pärla

Urinproduktion är inte ett behandlingsmål. Att jaga diures med Furosemid hos en hypovolem patient förvärrar njurskadan aktivt: du får urin, men du får den på bekostnad av perfusionen. Målet är perfusionstryck och volymstatus; diuresen är bara ett av flera mått på om du lyckats.

Klinisk relevans & Diagnostik

• KDIGO-stadieindelningen av Akut njurskada använder diures som ett fullvärdigt kriterium jämsides med Kreatinin – och diureskriteriet slår ofta ut tidigare, eftersom kreatinin är trögt.
• Timdiures via kateter är ett av de känsligaste bedside-måtten på organperfusion vid Sepsis och chock – men blockerad kateter är en vanlig och pinsam felkälla. Kontrollera alltid katetern innan du kallar det oliguri.
• Blåsskanning före kateterisering skiljer verklig oliguri från urinretention.
• Nokturi kan bero på hjärtsvikt (nattlig mobilisering av perifert ödem), prostatahyperplasi, obstruktiv sömnapné eller sen diuretikados – anamnesen avgör.
• Vätskebalanslista och daglig vikt slår enskilda diuresmätningar. Ett kilo kroppsvikt ≈ en liter vätska.

Kopplingar

Relaterat: Akut njurskada, FENa, ADH, Furosemid, Tubulär transport, Samlingsrör, GFR