Loopdiuretika

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Diuretika som hämmar NKCC2 (Na⁺-K⁺-2Cl⁻-kotransportören) i den tjocka uppåtstigande delen av Henles slynga.
• Preparat: furosemid, bumetanid, torasemid, etakrynsyra (den senare inget sulfonamidderivat — användbart vid äkta sulfaallergi).
• Den kraftfullaste diuretikaklassen: kan öka fraktionell natriumutsöndring till 20–25 %.

Mekanism / Varför är det viktigt

• Cirka 25 % av filtrerat natrium reabsorberas i Henles slynga — därav den stora effekten.
• NKCC2-blockad upphäver Motströmsmultiplikation och därmed den medullära hypertoniciteten. Utan medullär gradient kan ADH inte koncentrera urinen, oavsett hur mycket Aquaporiner som finns i samlingsrören.
• Sekundäreffekt: NKCC2-aktivitet driver normalt tillbakaläckage av K⁺ genom ROMK, vilket skapar ett lumenpositivt transepitelialt potential som driver paracellulär reabsorption av Ca²⁺ och Mg²⁺. När kotransportören blockeras försvinner denna drivkraft.

Tenta-fokus

Loopdiuretika ökar kalciumutsöndringen; tiazider minskar den. Detta följer direkt ur mekanismen ovan och är den kliniska skiljelinjen: loop används vid hyperkalcemi (tillsammans med volymsubstitution), tiazid används vid hyperkalciuriska njurstenar och skyddar skelettet. Att kunna härleda skillnaden ur det lumenpositiva potentialet är precis den nivå frågan brukar ligga på.

Farmakokinetik

• Verkar från lumensidan — måste utsöndras aktivt via organiska anjontransportörer (OAT) i proximala tubuli för att nå sin bindningsplats.
• Konkurrerar därför med urat (ger hyperurikemi) och med NSAID, som dessutom blockerar den prostaglandinberoende renala vasodilatationen.
• Furosemid har oberäknelig oral biotillgänglighet (10–100 %); bumetanid och torasemid är betydligt mer pålitliga.
• Kort halveringstid → postdiuretisk natriumretention mellan doserna, vilket är skälet till att dygnsdosen ofta måste delas.

Klinisk pärla

Vid akut lungödem verkar furosemid intravenöst i två faser. Först en venodilatation inom 5–15 minuter som minskar preload — innan någon diures ens har börjat. Sedan den diuretiska effekten efter 30–60 minuter. Den snabba subjektiva förbättringen är alltså hemodynamisk, inte volymrelaterad. Det förklarar också varför nitrater (Nitrater) och CPAP har minst lika stor akut betydelse som diuretikat vid kardiogent lungödem.

Biverkningar

• Hypokalemi, hypomagnesemi (Hypomagnesemi), hypokalcemi, hyponatremi (Hyponatremi), metabol alkalos, hyperurikemi.
• Ototoxicitet — dosberoende, förvärras av snabb intravenös injektion och av samtidiga aminoglykosider. NKCC1 i stria vascularis är målet.
• Volymförlust med prerenal njursvikt; se FENa.

Tenta-fokus

Diuretikaresistens vid kronisk hjärtsvikt beror på tre mekanismer som ska kunna räknas upp: (1) nedsatt tubulär sekretion vid njursvikt och hypoalbuminemi, (2) kompensatorisk hypertrofi av distala tubuli med ökad natriumreabsorption nedströms, och (3) neurohormonell aktivering av RAAS-systemet. Lösningen på punkt 2 är sekventiell nefronblockad — tillägg av tiazid (metolazon) uppströms om den hypertrofierade segmentet. Effekten är kraftfull och elektrolytrubbningarna motsvarande allvarliga.

Kopplingar

Relaterat: Motströmsmultiplikation, Aquaporiner, Diures, FENa, Hyponatremi, Hypokalemi, Hypomagnesemi, HFrEF, RAAS-systemet, Nitrater, Tiaziddiuretika