Gitelmans syndrom

Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1

Vad är det?

• Autosomalt recessiv tubulopati orsakad av inaktiverande mutationer i SLC12A3, som kodar för den tiazidkänsliga Na⁺-Cl⁻-kotransportören (NCC) i distala tubuli.
• Prevalens ~1/40 000 — den vanligaste ärftliga tubulopatin. Debuterar oftast i tonåren eller vuxen ålder, ibland som ett bifynd.

Mekanism / Varför är det viktigt

• NCC-förlust ger natriumförlust i distala tubuli → ökad natriumleverans till samlingsröret → ökad Na⁺-reabsorption i utbyte mot K⁺ och H⁺ → hypokalemi och metabol alkalos.
• Volymförlusten aktiverar RAAS-systemet → hyperaldosteronism → förstärker kaliumförlusten. Men blodtrycket förblir normalt eller lågt, eftersom kärlväggen samtidigt är refraktär mot angiotensin II.
• Hypokalciuri: när NCC blockeras faller intracellulärt Cl⁻ och Na⁺, vilket ökar basolateral Na⁺/Ca²⁺-utbyte och därmed kalciumreabsorptionen. Exakt samma effekt som tiaziddiuretika har.
• Hypomagnesemi: nedreglering av TRPM6-kanalen i samma segment.

Tenta-fokus

Gitelmans syndrom = kroniskt tiaziddiuretikum; Bartters syndrom = kroniskt loopdiuretikum. Det är den mest ekonomiska sammanfattningen och löser hela differentialdiagnostiken:

• Gitelman: NCC-defekt, debut i tonår/vuxen ålder, hypokalciuri, uttalad hypomagnesemi, normal koncentrationsförmåga.
• Bartter: NKCC2-defekt (som Loopdiuretika), debut i spädbarnsåldern, polyhydramnios, hyperkalciuri med nefrokalcinos, tillväxthämning, nedsatt koncentrationsförmåga. Kalciumutsöndringen är den enskilt bästa laboratoriediskriminatorn — och den följer direkt ur vilken transportör som är trasig.

Klinisk bild

• Ofta lindrig: trötthet, muskelsvaghet, muskelkramper, karpopedala spasmer, salthunger, polyuri, obstipation.
• Kondrokalcinos (pyrofosfatartropati) till följd av kronisk hypomagnesemi.
• QT-förlängning och risk för Torsades de pointes vid kombinerad hypokalemi och Hypomagnesemi.
• Normalt eller lågt blodtryck genom hela livet — ett anamnestiskt fynd som är lätt att förbise.

Utredning och behandling

• Labbmönster: hypokalemi, metabol alkalos, hypomagnesemi, hypokalciuri, normalt/lågt blodtryck, förhöjt renin och aldosteron.
• Uteslut det som liknar: kräkningar (låg urin-klorid), laxantia- och diuretikamissbruk (urinscreening för diuretika är obligatorisk), Liddles syndrom och primär aldosteronism (båda med hypertoni).
• Behandling är symtomatisk och livslång: magnesiumsubstitution först (kalium går inte att korrigera i magnesiumbrist), kaliumsubstitution, liberalt saltintag, kaliumsparande diuretika (spironolakton, amilorid), NSAID vid uttalad prostaglandinaktivering.

Klinisk pärla

Korrigera alltid magnesium innan kalium. Magnesiumbrist öppnar ROMK-kanalerna i samlingsröret — normalt blockerar intracellulärt Mg²⁺ kanalen från insidan — så kalium läcker ut i urinen så fort man ger det. Att ge kalium till en magnesiumbristig patient är att fylla på ett kärl med hål i botten. Detta gäller långt bortom Gitelman: det är den vanligaste orsaken till refraktär hypokalemi på vilken vårdavdelning som helst, oftast hos patienter på Loopdiuretika, protonpumpshämmare eller med alkoholöverkonsumtion.

Tenta-fokus

Gitelmans syndrom är en fin illustration av att ärftliga tubulopatier är farmakologiska fenokopior. Om man känner ett diuretikums verkningsmekanism känner man automatiskt motsvarande sjukdoms hela labbild — och tvärtom. Samma logik: Liddles syndrom = kroniskt aktiverad ENaC = “omvänd amilorid”, och apparent mineralkortikoid excess = kronisk 11β-HSD2-hämning, som lakritsintoxikation.

Kopplingar

Relaterat: Hypokalemi, Hypomagnesemi, Loopdiuretika, Tiaziddiuretika, RAAS-systemet, Metabol alkalos, Torsades de pointes, Tubulär transport, FENa