Obstipation
Kurs: Basvetenskap 5
| Typ | Symtom/syndrom i nedre mag-tarmkanalen |
| Definition | < 3 tarmtömningar/vecka, hård avföring, krystning, känsla av ofullständig tömning |
| Prevalens | 10–20 % av befolkningen; kvinnor 2–3× oftare, ökar med ålder |
| Kriterier | Rom IV-kriterierna för funktionell obstipation |
| Behandling | Fiber + vätska + rörelse → Makrogol → stimulerande → Linaklotid/Prukaloprid |
| Röd flagga | Nydebut > 50 år, blod i avföring, viktnedgång, anemi |
Vad är det?
- Obstipation (förstoppning) är ett symtomkomplex med sällsynta, hårda och svårpasserade tarmtömningar — inte enbart en fråga om frekvens.
- Normalvariationen är stor: 3 gånger per dag till 3 gånger per vecka räknas som normalt.
- Indelas i primär (funktionell) och sekundär obstipation.
Fysiologisk bakgrund
- Kolons huvuduppgifter är vatten- och elektrolytabsorption (ca 1,5 L/dygn) samt lagring; ju längre transittid, desto torrare avföring.
- Massrörelser (1–3 gånger/dygn) drivs av gastrokoliska reflexen efter måltid — därför är morgonen efter frukost den mest effektiva tömningstiden.
- Defekationen kräver samordning: rektal distension → relaxation av inre analsfinktern (Rektoanala inhibitoriska reflexen, myenteriskt medierad) → viljemässig relaxation av yttre sfinktern och m. puborectalis → uträtning av anorektalvinkeln.
- Störning i något av dessa steg ger olika obstipationstyper.
Indelning av primär obstipation
| Typ | Mekanism | Kännetecken | Behandling |
|---|---|---|---|
| Normal transit (vanligast) | Normal motorik, upplevd besvär | Ofta överlappande med IBS | Fiber, Makrogol |
| Slow transit | Nedsatt kolonmotorik, färre Cajalceller | Ung kvinna, sällsynta trängningar | Prokinetika, Prukaloprid |
| Bäckenbottendyssynergi | Paradoxal kontraktion av sfinkter/puborectalis vid krystning | Kraftig krystning, digital hjälp, känsla av blockering | Biofeedback (förstahandsval) |
Sekundära orsaker
- Läkemedel — den vanligaste sekundära orsaken: Opioider, Antikolinergika, Tricykliska antidepressiva, Kalciumantagonister (verapamil), järntabletter, Aluminiumhydroxid, Ondansetron, diuretika.
- Metabolt/endokrint — Hypotyreos, Hyperkalcemi, Hypokalemi, Diabetes mellitus (autonom neuropati), graviditet (Progesteron relaxerar glatt muskulatur).
- Neurologiskt — Parkinsons sjukdom, Multipel skleros, ryggmärgsskada, Hirschsprungs sjukdom (aganglionos, debut neonatalt).
- Mekaniskt — Kolorektalcancer, striktur, Divertikelsjukdom, rektocele, analfissur (smärtundvikande).
- Livsstil — låg fiberintag, låg vätskeintag, immobilisering, ignorering av trängningar.
Utredning
- Anamnes med Bristol-skalan, debut, ändrade avföringsvanor, läkemedelslista.
- Rektalpalpation är obligat — bedöm tonus, resistens, fekalom, blod, samt be patienten krysta för att avslöja dyssynergi.
- Labb: Hb, TSH, kalcium, glukos, kreatinin.
- Faeces-kalprotektin vid misstanke om Inflammatorisk tarmsjukdom.
- Koloskopi vid alarmsymtom eller om patienten är över screeningålder.
- Vid terapisvikt: anorektal manometri med ballongexpulsionstest och kolontransittid (markörstudie).
Tenta-fokus
Alarmsymtom som kräver koloskopi: nydebuterad ändring av avföringsvanor hos person > 50 år, synligt blod, ofrivillig viktnedgång, Järnbristanemi, hereditet för Kolorektalcancer, palpabel resistens och nattliga besvär. Förstoppning hos äldre är Kolorektalcancer tills motsatsen bevisats.
Behandling — trappa
- Steg 1 — livsstil: 25–30 g fiber/dygn, 1,5–2 L vätska, fysisk aktivitet, regelbunden toalettvana efter frukost, fotpall för att öka anorektalvinkeln.
- Steg 2 — bulkmedel: Ispaghula, Sterkuliagummi. Kräver rikligt med vätska; undvik vid slow transit och vid misstänkt striktur (ileusrisk).
- Steg 3 — osmotiska: Makrogol (polyetylenglykol) är förstahandsval — binder vatten osmotiskt, absorberas ej, tolereras väl långtidsbehandling. Laktulos fungerar men ger mer gas; Magnesiumhydroxid — försiktighet vid njursvikt.
- Steg 4 — stimulerande: Natriumpikosulfat, Bisakodyl, sennaglykosider — ökar motorik och sekretion. Myten om att de skadar tarmen vid långtidsbruk är i huvudsak avfärdad, men ta dem intermittent.
- Steg 5 — nya medel: Linaklotid (guanylatcyklas-C-agonist, ökar CFTR-medierad kloridsekretion; godkänt vid IBS-C), Prukaloprid (selektiv 5-HT4-agonist, prokinetisk).
- Opioidinducerad obstipation: ge alltid laxantia profylaktiskt vid opioidbehandling. Vid otillräcklig effekt Naloxegol eller Metylnaltrexon — perifera µ-receptorantagonister som inte passerar Blod-hjärnbarriären och därför inte upphäver analgesin.
- Rektala medel (klysma, supp) vid fekalom och vid defekationsstörning.
Komplikationer
- Fekalom med överflödesdiarré (paradoxal diarré — vanlig felkälla hos äldre), analfissur, hemorrojder, rektalprolaps, Stercoral kolit med perforation, urinretention och delirium hos sköra äldre.
Klinisk pärla
En äldre patient med “nydebuterad diarré” som är avföringsinkontinent kan i själva verket ha ett fekalom med överflödesdiarré. Gör rektalpalpation innan du sätter in loperamid — det motsatta av vad patienten behöver.
Kopplingar
- IBS — betydande överlapp med funktionell obstipation
- Opioider — vanligaste läkemedelsutlösande orsaken
- Tricykliska antidepressiva — antikolinerg biverkan
- Kolorektalcancer — den viktigaste sekundära orsaken att utesluta
- Hypotyreos — metabol orsak att screena för
- Makrogol — förstahandsläkemedel