Volvulus
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Axial vridning av tarmsegment kring sin mesenteriella axel → Ileus och Ischemi |
| Vanligast | Sigmoideum (60–75 %), caecum (20–30 %), ventrikel och tunntarm ovanligare |
| Nyckelfynd | Akut buksmärta, uppspänd trumljudande buk, uteblivet gas- och avföringsavgång |
| Diagnostik | Datortomografi buk — “whirl sign”, “coffee bean” på buköversikt |
| Behandling | Sigmoideum: endoskopisk detorkvering + elektiv resektion. Caecum/ischemi: akut kirurgi |
Vad är det?
- Volvulus = tarmslynga som roterar ≥180° kring sitt Mesenterium, vilket ger både luminal obstruktion (closed loop) och vaskulär strangulation.
- Utgör 3–5 % av all tarmobstruktion i västvärlden men upp till 50 % i “volvulusbältet” (Afrika, Sydasien, Anderna) pga fiberrik kost och långt sigmoideum.
- Closed loop-obstruktion innebär att både in- och utflöde är blockerat — snabb tryckstegring och perforationsrisk.
Riskfaktorer och etiologi
- Sigmoideumvolvulus: hög ålder, kronisk Obstipation, institutionsboende, Parkinsons sjukdom, neuroleptika, Megakolon, långt dolikosigmoideum med smal mesenteriell bas.
- Caecalvolvulus: yngre patienter (30–60 år), ofullständig embryonal fixation av höger kolon (mobilt caecum hos 10–20 %), graviditet, tidigare kirurgi med adherenser.
- Ventrikelvolvulus: Hiatusbråck, diafragmadefekt; klassisk Borchardts triad — kräkningsimpuls utan kräkning, epigastrisk distension, omöjligt att sätta ned magsond.
- Midgut volvulus hos spädbarn: Malrotation med Ladds band — galliga kräkningar hos nyfödd är kirurgisk akutsituation.
Patofysiologi
- Vridningen ockluderar först det tunnväggiga venösa avflödet → vägg ödem, transsudation, ökat intraluminalt tryck.
- Fortsatt tryckstegring >20–25 mmHg överstiger arteriellt perfusionstryck → Ischemi, mukosabarriärsvikt och bakteriell translokation.
- Följden blir Gangrän, perforation, Peritonit och Septisk chock — mortalitet stiger från <5 % vid viabel tarm till 20–50 % vid gangrän.
Symtom och status
- Plötslig eller subakut kolikartad buksmärta, kraftig utspändhet, kräkningar (tidiga vid caecal/tunntarm, sena vid sigmoideum).
- Uteblivet gas- och avföringsavgång.
- Larmtecken på ischemi: takykardi, feber, peritonit, laktatstegring, metabol acidos, leukocytos.
| Typ | Ålder | Röntgenbild | Primär behandling |
|---|---|---|---|
| Sigmoideum | Äldre, multisjuk | ”Coffee bean” mot höger diafragma | Endoskopisk detorkvering |
| Caecum | 30–60 år | Dilaterad slynga mot vänster övre kvadrant | Kirurgi (ileocekalresektion) |
| Ventrikel | Alla åldrar | Uppåtvänd distenderad ventrikel | Akut kirurgi/gastropexi |
| Midgut (barn) | Nyfödd | ”Whirlpool” på ultraljud | Akut Ladds operation |
Diagnostik
- Buköversikt: kraftigt dilaterad slynga, “kaffebönetecken”/omvänt U.
- DT buk med kontrast: “whirl sign” (spiralvridna mesenteriella kärl), “beak sign” vid övergången, tecken på ischemi (väggförtjockning, pneumatosis, utebliven kontrastuppladdning).
- Labb: laktat, CRP, blodgas, elektrolyter — laktatstegring talar för ischemi men normalt laktat utesluter det inte.
Behandling
- Sigmoideumvolvulus utan ischemi: Sigmoideoskopi med detorkvering och inläggning av rektalsond — lyckas i 70–90 %. Recidivrisk 50–70 %, därför elektiv sigmoideumresektion under samma vårdtillfälle hos operabla patienter.
- Tecken på ischemi, peritonit eller misslyckad endoskopi: akut laparotomi med resektion, ofta Hartmanns operation.
- Caecalvolvulus: alltid kirurgi — högersidig hemikolektomi eller ileocekalresektion; cekopexi har hög recidivfrekvens.
- Preoperativt: vätskeresuscitering, nasogastrisk sond, antibiotika vid misstänkt perforation.
Klinisk pärla
Blodig eller mörk vätska via rektoskopet vid försök till detorkvering betyder gangrän — avbryt endoskopin omedelbart och gå till operation.
Tenta-fokus
Galliga kräkningar hos nyfödd = Malrotation med midgut volvulus tills motsatsen bevisats. Utred akut, inte “vänta och se” — tarmen kan gå förlorad på timmar.