Tarmobstruktion
Kurs: Basvetenskap 6
Vad är det?
- Tarmobstruktion (ileus) = stopp för passagen av tarminnehåll, antingen mekaniskt (hinder) eller funktionellt (paralytisk ileus utan hinder).
- Delas i hög (tunntarm) och låg (tjocktarm) obstruktion samt i enkel och strangulerad (nedsatt cirkulation).
- Strangulation är ett akut kirurgiskt tillstånd med risk för Tarmnekros, perforation och Peritonit.
Etiologi
- Tunntarm: adherenser efter tidigare kirurgi (vanligast i västvärlden), inklämt bråck, Morbus Crohn-striktur, invagination, tumör.
- Tjocktarm: Kolorektalcancer, Volvulus (sigmoideum, cekum), Divertikulit-striktur, fekalom.
- Parasitärt (global hälsa): massiv Askariasis med maskbollar hos barn, Taenia/Difyllobotriasis i sällsynta fall, Neurocysticerkos i tarmvägg, samt Ekinokockos-cysta med masseffekt.
- Paralytisk ileus: postoperativt, Peritonit, Pankreatit, elektrolytrubbningar (Hypokalemi), Opioider, Sepsis.
Patofysiologi
- Hindret ⟶ ansamling av gas och vätska proximalt ⟶ tarmdistension ⟶ tredje rummet-förlust ⟶ Hypovolemi och Elektrolytrubbning.
- Kräkningar ⟶ förlust av H+ och Cl− ⟶ hypokloremisk metabol alkalos (vid hög obstruktion).
- Ökat intraluminalt tryck ⟶ försämrad venös återflöde ⟶ ödem, ischemi ⟶ bakteriell translokation ⟶ Sepsis.
- Bakteriell överväxt proximalt ger fekulenta kräkningar vid distal obstruktion.
Symtom och fynd
- Fyra kardinalsymtom: Buksmärta (intervallsmärta/kolik), kräkningar, uppspänd buk, upphävd gas- och avföringsavgång.
- Hög obstruktion: tidiga rikliga kräkningar, mindre distension. Låg: uttalad distension, sena fekulenta kräkningar.
- Auskultation: metalliska, klingande tarmljud tidigt — tyst buk sent eller vid paralytisk ileus.
- Varningstecken för strangulation: konstant smärta, Feber, Takykardi, Palpitationer, peritonitstatus, Laktat-stegring, Leukocytos.
Diagnostik
- Alltid inspektera bråckportar och göra rektalpalpation.
- Buköversikt: vätskenivåer, dilaterade tarmslyngor. Datortomografi med kontrast är golden standard — visar nivå, orsak och tecken på ischemi.
- Labb: Elektrolyter, Kreatinin, CRP, Laktat, blodgas.
Behandling
- “Drop and suck”: intravenös vätska/elektrolyter + nasogastrisk sond, KAD, fasta, smärtlindring.
- Adherensileus utan strangulation kan ofta behandlas konservativt; vattenlöslig kontrast har både diagnostisk och terapeutisk effekt.
- Akut kirurgi vid strangulation, inklämt bråck, perforation eller utebliven förbättring.
- Vid maskorsakad obstruktion: konservativ dekompression + Pyrantelpamoat eller Albendazol/Mebendazol efter att passagen öppnat (behandling under pågående stopp kan förvärra genom paralyserade maskklumpar).
- Malign obstruktion: stent eller stomi.
Klinisk pärla
Ändrad smärtkaraktär från intervallsmärta till konstant, ihållande smärta hos en ileuspatient är ett larmtecken på strangulation — vänta inte på peritonit.
Tenta-fokus
Vanligaste orsaken till tunntarmsileus i Sverige = adherenser; till tjocktarmsileus = cancer. Hos barn i endemiska områden = Askariasis. Kunna hypokloremisk alkalos vid hög obstruktion.
Kopplingar
- Askariasis — parasitär orsak hos barn
- Pyrantelpamoat — behandling av den underliggande maskinfektionen
- Peritonit — komplikation vid perforation
- Sepsis — följd av bakteriell translokation
- Volvulus — mekanisk orsak med hög strangulationsrisk