Opioider
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 2
Vad är det?
- Samlingsnamn för läkemedel som verkar via Opioidreceptorer – både naturliga Opiater från opievallmo (Morfin, Kodein), halvsyntetiska (Oxikodon, Buprenorfin) och helsyntetiska (Fentanyl, Metadon, Tramadol).
- Kroppens egna ligander är Endorfiner, Enkefaliner och Dynorfiner.
- Basen för behandling av svår Nociceptiv smärta, särskilt postoperativt, vid trauma och i Palliativ vård.
Varför är det viktigt / Mekanism
- Receptorerna är G-proteinkopplade receptorer av Gi/Go-typ. Aktivering ger tre parallella effekter: hämmad Adenylatcyklas (↓cAMP), öppning av Kaliumkanaler (hyperpolarisering av postsynaptiska neuron) och stängning av spänningsstyrda Kalciumkanaler (↓frisättning av Substans P och Glutamat presynaptiskt).
- Nettoeffekten är dämpad smärtsignalering i Bakhornet i Ryggmärgen samt aktivering av det descenderande smärthämmande systemet från Periakveduktala grå substansen.
| Receptor | Huvudeffekt | Kliniskt uttryck |
|---|---|---|
| µ (MOR) | Analgesi (supraspinal + spinal), eufori | Den kliniskt viktigaste – men även Andningsdepression, Förstoppning, Beroende |
| κ (KOR) | Spinal analgesi, sedering | Dysfori, Mios, diures |
| δ (DOR) | Modulerar µ-effekt | Stämningsläge, möjlig krampbenägenhet |
| Farmakologisk särart | |
|---|---|
| Morfin | Referenssubstans. Aktiv metabolit morfin-6-glukuronid utsöndras renalt – ackumuleras vid Njursvikt |
| Kodein | Prodrug – kräver CYP2D6 för omvandling till morfin. Ultrasnabba metaboliserare får farliga nivåer, långsamma får ingen effekt |
| Tramadol | Svag µ-agonism + återupptagshämning av Serotonin och Noradrenalin → risk för Serotonergt syndrom och kramper |
| Fentanyl | ~100× morfin, mycket lipofil, snabbt anslag. Depotplåster ger fördröjd steady state (12–24 h) |
| Metadon | Lång och variabel halveringstid, blockerar även NMDA-receptorn. Förlänger QT-tid |
| Buprenorfin | Partiell µ-agonist med takeffekt på andningsdepression men mycket hög receptoraffinitet – kan utlösa abstinens hos den som står på full agonist |
| Naloxon | Kompetitiv antagonist, kort halveringstid (~30–60 min) |
Klinisk relevans & Diagnostik
- Opioidtriaden vid intoxikation: sänkt medvetande + Mios (knappnålspupiller) + Andningsdepression med låg andningsfrekvens. Dödsorsaken är alltid hypoventilation, inte medvetslösheten i sig.
- Behandling: fria luftvägar och ventilation först, därefter Naloxon titrerat. Eftersom naloxon har kortare halveringstid än de flesta opioider måste patienten övervakas eller ges upprepade doser/infusion.
| Biverkan | Mekanism | Toleransutveckling |
|---|---|---|
| Andningsdepression | Minskad känslighet för Koldioxid i hjärnstammens andningscentrum | Ja |
| Förstoppning | µ-receptorer i Plexus myentericus – minskad propulsiv peristaltik | Nej – laxantia ska ordineras profylaktiskt |
| Illamående | Stimulering av Area postrema | Ja, oftast inom några dagar |
| Mios | Parasympatisk aktivering av Edinger-Westphals kärna | Nej – kvarstår, användbart diagnostiskt |
| Klåda | Histaminfrisättning från Mastceller (icke-immunologisk) | Ja |
| Hyperalgesi | Opioidinducerad central sensitisering vid långtidsbruk | – |
- Vid uttalad njursvikt undviks morfin till förmån för Oxikodon eller Buprenorfin.
Tenta-fokus
Kodein och Tramadol är Prodrug beroende av CYP2D6. Kodein är kontraindicerat till barn under 12 år och till ammande kvinnor, eftersom ultrasnabba metaboliserare kan få livshotande morfinnivåer – ett klassiskt exempel på Farmakogenetik i praktiken.
Klinisk pärla
Toleransen utvecklas för nästan allt – analgesi, eufori, illamående, sedering – men aldrig för förstoppning och mios. Därför ska laxantia alltid följa med opioidreceptet, och därför är knappnålspupiller ett pålitligt fynd även hos den kroniskt opioidbehandlade.
Klinisk pärla
Kopplingar
Relaterat: Analgetika, Smärta, NSAID, Beroende, Palliativ vård, Basvetenskap 5 Moment 2