Midazolam
Kurs: Basvetenskap 6
| Typ | Kortverkande bensodiazepin, imidazobensodiazepin |
| Verkningsmekanism | Positiv allosterisk modulator av GABA-A-receptor |
| Halveringstid | 1,5–3 h (förlängd till >10 h vid intensivvård/organsvikt) |
| Indikation | Sedering, premedicinering, Status epilepticus, palliativ ångest |
| Antidot | Flumazenil 0,2 mg iv, upprepas till 1 mg |
Vad är det?
- Midazolam är en vattenlöslig bensodiazepin som används för sedering, anxiolys, Anterograd amnesi och kramplösning.
- Unik bland bensodiazepiner genom sin pH-beroende ringstruktur: vid pH <4 i ampullen är imidazolringen öppen och molekylen vattenlöslig; vid fysiologiskt pH 7,4 sluts ringen och molekylen blir lipofil och passerar snabbt Blod-hjärnbarriären.
- Detta gör att preparatet kan ges utan propylenglykol — till skillnad från Diazepam — och därmed ger mindre venirritation.
Verkningsmekanism
- Binder i gränssnittet mellan alfa- och gammasubenheten på GABA-A-receptor (bensodiazepinsätet).
- Ökar frekvensen av kloridkanalöppningar när GABA är bundet (barbiturater ökar i stället öppningstiden).
- Kräver alltså endogen GABA för att verka — därav takeffekten och den relativa säkerheten jämfört med Barbiturater.
- Ökat kloridinflöde → hyperpolarisering → minskad neuronal excitabilitet.
Farmakokinetik
| Parameter | Värde |
|---|---|
| Anslag iv | 1–3 min |
| Anslag im / intranasalt | 5–15 min |
| Duration enkeldos | 20–60 min (omfördelning, inte elimination) |
| Proteinbindning | ca 97 % (albumin) |
| Metabolism | CYP3A4 → 1-hydroxymidazolam (aktiv metabolit) |
| Elimination | Renalt som glukuronid |
- Vid Njursvikt ackumuleras 1-hydroxymidazolamglukuronid som är farmakologiskt aktiv → utdragen sedering.
Dosering
- Premedicinering vuxen: 1–2 mg iv titrerat, eller 7,5 mg per os.
- Barn intranasalt vid kramp: 0,2 mg/kg (max 10 mg).
- Buckalt vid Epilepsi i hemmet: 5–10 mg beroende på ålder.
- Intensivvårdssedering: 0,03–0,2 mg/kg/h — kräver daglig väckning för att undvika ackumulering.
- Palliativ vård: 2,5–5 mg sc vid behov mot ångest, dyspné och terminal oro.
Biverkningar
- Dosberoende Andningsdepression — potentieras dramatiskt av Opioider.
- Blodtrycksfall, särskilt hos hypovolema och äldre.
- Paradoxal reaktion med agitation och desinhibition, vanligast hos barn och äldre.
- Delirium och kognitiv påverkan vid långvarig IVA-sedering.
- Tolerans och Abstinens efter >1 veckas kontinuerlig infusion.
Interaktioner
- CYP3A4-hämmare (Erytromycin, Klaritromycin, Flukonazol, Vorikonazol, grapefruktjuice, HIV-proteashämmare) → kraftigt ökad exponering.
- CYP3A4-inducerare (Rifampicin, Karbamazepin, johannesört) → terapisvikt.
- Additiv CNS-depression med Alkohol, opioider, Propofol och Klonidin.
Klinisk pärla
Midazolam ges alltid titrerat och aldrig som fast bolus hos sköra äldre — startdosen bör halveras eller kvarteras. Kombinationen midazolam plus opioid är den vanligaste orsaken till behandlingskrävande andningsdepression vid procedursedering; ha alltid mask och blåsa framme.
Tenta-fokus
Flumazenil har kortare halveringstid (ca 50 min) än midazolam — patienten kan resedera efter att antidoten klingat av och måste övervakas i minst 2 timmar. Flumazenil är dessutom relativt kontraindicerat vid kronisk bensodiazepinanvändning och vid blandintox med Tricykliska antidepressiva eftersom det kan utlösa refraktära kramper.
Kopplingar
- GABA-A-receptor — molekylärt mål
- Flumazenil — kompetitiv antagonist och antidot
- CYP3A4 — dominerande metabolisk väg och interaktionsnav
- Rapid sequence induction — midazolam kan ingå som induktionsmedel
- Status epilepticus — buckalt/intranasalt förstahandsval prehospitalt