Rapid sequence induction

Kurs: Basvetenskap 5

Typ	Anestesiologisk induktionsteknik vid Aspirationsrisk
Nyckelfynd	Preoxygenering, snabbverkande hypnotikum + muskelrelaxantia, minimal maskventilation
Behandling	Propofol/Ketamin + Suxameton eller Rokuronium, intubation inom 60 s

Vad är det?

• RSI (svenska: snabbinduktion, “crash induction”) är en standardiserad sekvens för att säkra luftvägen med Endotrakeal intubation så snabbt som möjligt hos patient med förhöjd risk för Aspiration av ventrikelinnehåll.
• Syftet är att minimera tiden mellan medvetslöshet (då Svalgreflexen försvinner) och att kuffen i trakea tätar luftvägen.
• Aspiration under anestesi har en incidens på ca 1/3 000 men står för en betydande andel anestesirelaterad mortalitet — Mendelsons syndrom med kemisk pneumonit.

Indikationer

• Icke-fastande patient eller okänd fastestatus (akut kirurgi, trauma).
• Graviditet från ca vecka 16 — progesteronmedierad relaxation av Nedre esofagussfinktern plus förhöjt buktryck.
• Ileus eller annan tarmobstruktion, Ventrikelretention vid Gastropares (diabetes).
• Uttalad Gastroesofageal refluxsjukdom, Hiatusbråck.
• Sänkt medvetande, Sepsis, smärta och opioider som fördröjer ventrikeltömning.

Utförande

Steg	Åtgärd	Kommentar
1	Förberedelse	Fungerande sug, två laryngoskop, videolaryngoskop, plan B–D
2	Preoxygenering	100 % O2 i 3 min eller 8 djupa andetag; mål ETO2 >90 %
3	Läge	Höjd huvudända 25–30 grader (“ramped position”)
4	Induktion	Hypnotikum + muskelrelaxantia i snabb följd, ingen testventilation
5	Intubation	Efter 45–60 s, verifiera med Kapnografi
6	Kuffning	Blås kuffen omedelbart, därefter ventilation

• Klassisk RSI innebär att man avstår från maskventilation. Modifierad RSI tillåter försiktig ventilation med lågt tryck (<15 cmH2O) — vanligt hos barn, gravida och kritiskt sjuka som desaturerar snabbt.
• Krikoidtryck (Sellicks manöver, 30 N) är numera omdiskuterat: evidensen för aspirationsskydd är svag och det kan försämra laryngoskopisikten. Släpp trycket vid intubationssvårighet.
• Överväg preinduktion med ventrikelsond vid ileus — töm och lämna sonden på plats eller dra tillbaka den strax före induktion.

Läkemedel

• Hypnotika: Propofol 1,5–2,5 mg/kg (reducera kraftigt vid hemodynamisk instabilitet). Ketamin 1–2 mg/kg vid Chock eftersom det bevarar sympatikustonus. Tiopental 3–5 mg/kg är klassiskt men mindre använt.
• Muskelrelaxantia: Suxameton 1–1,5 mg/kg ger anslag på 45 s och duration 6–10 min. Rokuronium 1,0–1,2 mg/kg (högdos) ger likvärdiga intubationsförhållanden och kan reverseras med Sugammadex 16 mg/kg.
• Adjuvantia: Fentanyl eller Alfentanil dämpar det sympatiska svaret vid laryngoskopi — viktigt vid Intrakraniell tryckstegring och Aortadissektion, men ökar risken för blodtrycksfall.

Fallgropar

• Suxameton är kontraindicerat vid Hyperkalemi, brännskada eller denervering >48 timmar (uppreglerade extrajunktionella acetylkolinreceptorer → kaliumfrisättning och hjärtstopp) samt vid känd Malign hypertermi.
• Apnétid förkortas dramatiskt hos gravida, obesa och septiska patienter — funktionell residualkapacitet minskad och syrgaskonsumtionen ökad.
• Underdosering av hypnotikum ger awareness; överdosering ger cirkulatorisk kollaps hos den hypovoleme.
• Ha alltid en formulerad plan för Svår luftväg med larynxmask och främre halsaccess (koniotomi).

Klinisk pärla

Apnéisk oxygenering — lämna kvar en näsgrimma med 15 l/min under hela laryngoskopin. Det förlänger den säkra apnétiden med flera minuter och kostar ingenting.

Tenta-fokus

Kunna ange doser och anslagstid för suxameton (1 mg/kg, 45 s) kontra högdos rokuronium (1,2 mg/kg, 60 s), samt de absoluta kontraindikationerna mot suxameton. Sellicks manöver: kunna beskriva den men också redogöra för varför den ifrågasätts.

Kopplingar

• Aspiration — den komplikation tekniken finns för att förhindra
• Suxameton — depolariserande blockad, snabbast anslag
• Sugammadex — möjliggör reversering vid “cannot intubate, cannot ventilate”
• Preoxygenering — bygger syrgasreserven i FRC
• Kapnografi — obligatorisk verifiering av tubläge