Malign hypertermi
Kurs: Basvetenskap 5 Moment 1
Vad är det?
- En farmakogenetisk, potentiellt dödlig hypermetabol kris i skelettmuskulaturen, utlöst av halogenerade inhalationsanestetika (sevofluran, isofluran, desfluran, halotan) och/eller Suxameton.
- Incidens ca 1 på 10 000–50 000 anestesier; mortalitet <5 % med Dantrolen, tidigare 70–80 %.
Mekanism
- Autosomalt dominant mutation, i ~70 % i RYR1 (ryanodinreceptor 1), mer sällan i CACNA1S (DHPR).
- Triggersubstansen gör RyR1 hyperkänslig → okontrollerad Ca²⁺-frisättning från Sarkoplasmatiskt retikulum.
- Kvarstående högt cytosoliskt Ca²⁺ → ihållande aktin-myosinbindning (rigiditet) och massiv ATP-förbrukning av SERCA som förgäves försöker pumpa tillbaka kalciumet.
- Resultat: hypermetabolism → Hyperkapni, hypertermi, Laktacidos, Rabdomyolys, Hyperkalemi.
Tenta-fokus
Kärnan är att den enorma värmeproduktionen kommer från ATP-hydrolys, inte från muskelarbete. Muskeln utför inget yttre arbete alls — all energi går till en meningslös futil cykel där kalcium pumpas in och läcker ut igen. Temperaturen kan stiga 1–2 °C per fem minuter. Detta är också varför hypertermin är ett sent tecken: metabolismen skenar långt innan värmen hunnit ackumuleras.
Klinisk bild — i ordning
- Oförklarligt stigande etCO₂ trots ökad minutventilation — det tidigaste och känsligaste tecknet.
- Takykardi, takypné, arytmier.
- Masseterspasm efter suxameton (varningstecken, särskilt hos barn).
- Generaliserad muskelrigiditet trots muskelrelaxantia.
- Hypertermi (sent), fläckig cyanos, svettning.
- Rabdomyolys med myoglobinuri, Akut njurskada, Hyperkalemi, DIC.
Klinisk pärla
Stigande etCO₂ är larmet — vänta aldrig på febern. Att muskelrigiditeten kvarstår trots icke-depolariserande muskelrelaxantia är patognomont och skiljer malign hypertermi från allt annat: relaxantia blockerar den neuromuskulära synapsen, men här sitter problemet nedströms, inuti muskelcellen. Ett relaxantia-resistent stelt muskelsystem kan i praktiken bara betyda malign hypertermi.
Behandling
- Avbryt triggersubstans omedelbart; byt slangsystem, hyperventilera med 100 % O₂ i högt flöde.
- Dantrolen 2,5 mg/kg i.v. omedelbart, upprepa till effekt (kan behövas >10 mg/kg). Blockerar RyR1 och stoppar kalciumfrisättningen.
- Aktiv kylning, korrigera Acidos, Hyperkalemi och arytmier (undvik Kalciumflödeshämmare tillsammans med dantrolen — risk för hyperkalemi och kardiovaskulär kollaps).
- Forcerad diures, följ CK och myoglobin; intensivvård i minst 24 timmar (risk för recidiv).
Utredning och profylax
- In vitro-kontrakturtest (IVCT/CHCT) på muskelbiopsi är gyllene standard; genetisk testning av RYR1 kompletterar.
- Kända eller misstänkta: triggerfri anestesi — Propofol, opioider, icke-depolariserande relaxantia, regional anestesi; spolad eller ny narkosapparat.
- Relaterade tillstånd: Central core disease och King-Denborough syndrom (samma RYR1-gen).
Tenta-fokus
Skilj malign hypertermi från de differentialdiagnoser som ser likadana ut men behandlas annorlunda: Malignt neuroleptikasyndrom (antipsykotika, dagar, Bromokriptin), Serotonergt syndrom (klonus och hyperreflexi, timmar, Cyproheptadin), Tyreotoxisk kris, Sepsis och Feokromocytom. Kombinationen anestesi + stigande etCO₂ + rigiditet är det som gör malign hypertermi unik — och dantrolen är verkningslöst vid de andra.
Kopplingar
Relaterat: RYR1, Sarkoplasmatiskt retikulum, Dantrolen, Suxameton, Rabdomyolys, Hyperkalemi