Sugammadex

Kurs: Basvetenskap 5

Vad är det?

• Selektivt reverseringsmedel som häver neuromuskulär blockad orsakad av de steroida icke-depolariserande muskelrelaxantia rokuronium och vekuronium.
• Ett modifierat gamma-cyklodextrin — ett “molekylärt bur”-läkemedel. Namnet: sugar + gammadex.
• Första läkemedlet i klassen selective relaxant binding agents (SRBA).

Verkningsmekanism

• Skiljer sig helt från klassisk reversering: sugammadex verkar inte på Acetylkolinesteras och påverkar inte den neuromuskulära synapsen alls.
• Molekylen har en lipofil kavitet och hydrofil yta. Den kapslar in rokuroniummolekylen i förhållandet 1:1 och bildar ett mycket stabilt, vattenlösligt komplex.
• Den fria plasmakoncentrationen av rokuronium faller abrupt → koncentrationsgradienten vänds → rokuronium diffunderar bort från de nikotinerga acetylkolinreceptorerna i motorändplattan ut i plasma.
• Effekten är därmed en ren inkapslingsmekanism (chelation), inte en farmakodynamisk antagonism.
• Komplexet elimineras oförändrat via Njurarna.

Fördelar jämfört med neostigmin

• Häver djup blockad, vilket neostigmin inte klarar — neostigmin kräver att viss spontan återhämtning skett.
• Snabbt tillslag: 1,5–3 minuter jämfört med 8–10 minuter för neostigmin.
• Inga muskarinerga biverkningar — därför behövs inget Atropin eller glykopyrron. Undviker bradykardi, salivation, bronkkonstriktion, illamående och tarmhyperaktivitet.
• Ingen risk för den paradoxala muskelsvaghet som kan uppstå vid överdosering av kolinesterashämmare.
• Minskar risken för postoperativ residualkurarisering och därmed atelektaser, aspiration och reintubation.

Dosering

• 2 mg/kg: måttlig blockad (TOF-count 2 eller mer har återkommit).
• 4 mg/kg: djup blockad (post-tetanic count 1–2).
• 16 mg/kg: omedelbar reversering direkt efter en intubationsdos rokuronium — “rescue”-situationen vid can’t intubate, can’t oxygenate.
• Ges som intravenös bolus. Dosen baseras på faktisk kroppsvikt.
• Neuromuskulär monitorering med TOF (train-of-four) ska styra dosval och bekräfta full reversering (TOF-kvot >0,9).

Biverkningar och begränsningar

• Generellt vältolererat. Vanligast: illamående, kräkning, huvudvärk, bradykardi (sällsynt men kan vara uttalad, inklusive asystoli).
• Anafylaxi — förekommer, dosberoende, rapporterad även hos tidigare oexponerade.
• Ingen effekt på bensylisokinolin-relaxantia som atrakurium, cisatrakurium och mivakurium — där måste neostigmin användas.
• Ingen effekt på suxameton (depolariserande).
• Interaktion med hormonella preventivmedel: sugammadex binder progesteron och motsvarar en missad p-pillerdos — patienten måste använda kompletterande skydd i 7 dagar.
• Kan förlänga aPTT och PK/INR kortvarigt (upp till ca 1 timme) utan kliniskt relevant blödningsökning.
• Försiktighet vid svår njursvikt (eGFR <30) — komplexet ackumuleras; rekommenderas inte.
• Om patienten behöver relaxeras igen inom 24 timmar efter sugammadex: använd bensylisokinolin eller invänta tidsintervall enligt produktresumén, eftersom rokuronium då binds av kvarvarande sugammadex.

Klinisk pärla

Kombinationen rokuronium + sugammadex har gjort rokuronium till ett realistiskt alternativ till suxameton vid rapid sequence induction: man får snabb intubationsrelaxering utan suxametons risker (hyperkalemi, malign hypertermi, muskelsmärta) och kan häva blockaden inom minuter med 16 mg/kg om luftvägen inte kan säkras.

Tenta-fokus

Sugammadex inkapslar rokuronium/vekuronium — det hämmar inte acetylkolinesteras. Därför krävs inget antikolinergikum. Kom ihåg att det saknar effekt mot atrakurium/cisatrakurium och att det upphäver effekten av hormonella preventivmedel.

Kopplingar

• Acetylkolinesteras — neostigmins angreppspunkt, till skillnad från sugammadex
• Neuromuskulär transmission — den process som blockeras och återställs
• Anafylaxi — sällsynt men allvarlig biverkan
• Njurarna — eliminerar sugammadex-rokuroniumkomplexet
• Atropin — behövs vid neostigmin men inte vid sugammadex