Sedering
Kurs: Basvetenskap 5
| Typ | Läkemedelsinducerad dämpning av medvetande och ångest |
| Nivåer | Minimal (anxiolys) → måttlig → djup → Generell anestesi |
| Vanliga medel | Midazolam, Propofol, Dexmedetomidin, Fentanyl, Ketamin |
| Övervakning | Pulsoximetri, kapnografi, EKG, blodtryck, medvetandegrad |
| Skalor | RASS (intensivvård), Ramsay, MOAA/S (procedurell sedering) |
| Största risken | Andningsdepression och luftvägsobstruktion |
Vad är det?
- Farmakologisk dämpning av CNS för att minska ångest, obehag och medvetande vid procedurer eller under intensivvård.
- Sedering är ett kontinuum, inte diskreta steg. En patient kan glida oavsiktligt från måttlig till djup sedering, varför den som sederar måste kunna hantera nivån ett steg djupare än den avsedda.
- Skiljs från Generell anestesi, där patienten inte går att väcka ens vid smärtstimulering och luftvägen regelmässigt måste säkras.
Sederingsnivåer enligt ASA
| Nivå | Reaktion | Luftväg | Spontanandning | Kardiovaskulär funktion |
|---|---|---|---|---|
| Minimal (anxiolys) | Normal på tilltal | Opåverkad | Opåverkad | Opåverkad |
| Måttlig (“conscious sedation”) | Målinriktad på tilltal eller lätt beröring | Ingen intervention krävs | Adekvat | Vanligen bibehållen |
| Djup | Målinriktad först vid upprepad eller smärtsam stimulering | Kan kräva intervention | Kan vara inadekvat | Vanligen bibehållen |
| Generell anestesi | Ingen, ens vid smärta | Kräver ofta intervention | Ofta inadekvat | Kan vara påverkad |
- RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) går från +4 (stridslysten) via 0 (vaken och lugn) till −5 (ej väckbar). Målvärde på intensivvårdsavdelning är oftast RASS 0 till −2 — lätt sedering.
Vanliga läkemedel
| Läkemedel | Mekanism | Anslag / duration | Fördel | Nackdel |
|---|---|---|---|---|
| Midazolam | GABA-A-agonist (bensodiazepin) | 2–5 min / 30–60 min | Anterograd amnesi, anxiolys | Andningsdepression, Delirium, ackumulering vid njursvikt |
| Propofol | GABA-A-potentiering | 30–60 s / 5–10 min | Snabbt anslag och uppvaknande, antiemetiskt | Hypotoni, apné, Propofolinfusionssyndrom, ingen analgesi |
| Dexmedetomidin | Selektiv α₂-agonist | 10–20 min / 2–3 h | Väckbar sedering, ingen andningsdepression, mindre delirium | Bradykardi, hypotoni |
| Ketamin | NMDA-antagonist | 1 min iv / 10–20 min | Bibehållen andning och luftvägsreflexer, analgesi | Emergensfenomen, hypersalivation, ökad sekretion |
| Fentanyl | µ-opioidagonist | 2–3 min / 30–60 min | Kraftig analgesi | Andningsdepression, bröstkorgsrigiditet vid snabb injektion |
| Lustgas | Okänd, NMDA-påverkan | Sekunder | Snabbt reversibel, barn | Diffusionshypoxi, kontraindicerat vid luftfyllda hålrum |
Utförande och säkerhet
- Preoperativ bedömning: ASA-klass, luftvägsbedömning (Mallampati, munöppning, tandstatus, halsrörlighet), fasta (6 timmar för fast föda, 2 timmar för klar dryck), aktuella läkemedel och tidigare anestesireaktioner.
- Fri venväg, syrgas, sug och akutvagn med intubationsutrustning ska finnas tillgängligt.
- Kapnografi upptäcker apné och hypoventilation tidigare än pulsoximetri och rekommenderas vid all måttlig och djup sedering. Pulsoximetrin faller sent, särskilt om patienten får syrgas.
- Titrera dos i små steg och vänta på full effekt mellan doser — den vanligaste orsaken till överdosering är för snabb upprepad dosering.
- Personen som administrerar sedering ska inte samtidigt utföra proceduren vid djup sedering.
- Postoperativ övervakning tills patienten är orienterad och stabil; Aldrete-poäng styr utskrivning.
Fallgropar
- Synergism: kombinationen opioid plus bensodiazepin ger kraftigt potentierad andningsdepression — den enskilt vanligaste orsaken till allvarliga sederingsincidenter.
- Äldre behöver oftast 30–50 % lägre dos på grund av ökad känslighet, minskad clearance och ökad distributionsvolym för lipofila medel.
- Obstruktivt sömnapnésyndrom, obesitas och kort tjock hals ökar risken för luftvägsobstruktion dramatiskt.
- Långvarig midazolaminfusion på IVA ger ackumulering av aktiva metaboliter (α-hydroxymidazolam-glukuronid) vid njursvikt, med förlängt uppvaknande.
- Djup sedering på IVA förlänger ventilatortid, ökar delirium och förlänger vårdtiden — “lätt sedering med daglig väckning” är dagens standard.
- Antidoter: flumazenil vid bensodiazepin (risk för kramper hos kroniska användare), naloxon vid opioid (kortare halveringstid än de flesta opioider — risk för resedering).
Klinisk pärla
Dexmedetomidin är det enda vanliga sedativum som ger sedering utan andningsdepression. Patienten är väckbar och samarbetsvillig och somnar om — särskilt värdefullt vid extubationsförsök och hos deliriumkänsliga äldre.
Tenta-fokus
Sedering är ett kontinuum och man måste kunna hantera nivån ett steg djupare än den avsedda. Kunna att propofol saknar analgetisk effekt, att ketamin bevarar andning och luftvägsreflexer och att kombinationen opioid plus bensodiazepin är den farligaste synergin.